Магнитотерапия . Используют индуктор с П-образным сердечником. В соответствии с преимущественной локализацией патологического процесса индуктор располагают контактно (без воздушного зазора) на передней брюшной стенке в надлонной, левой или правой паховой области. Ток по форме однополупериодный. Режим генерации магнитного поля прерывистый, посылка и пауза по 2 с. Величина магнитной индукции около 35 мТ (ручка «Интенсивность в положении «4»). Продолжительность процедуры - 20 мин. Лечение проводят ежедневно. Курс- 15-20 процедур.
Индуктотермия . В соответствии с преимущественной локализацией патологического процесса воздействуют на надлонную, левую или правую паховую область. При терапии ПеМП ВЧ используют ЭПГ-1 и индуктор диаметром 9 или 16 см; если ЭПГ-1 отсутствует, применяют индуктор - диск диаметром 20 см или индуктор-кабель в виде плоской спирали в 2,5 витка; сила тока - до появления у больной слабого ощущения тепла (анодный ток- 150-200 мА); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 20 процедур. При терапии ПеМП УВЧ используют резонансный индуктор диаметром 6 или 13 см; интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла; продолжительность процедуры- 15-20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур.
СМВ-терапия (методика Логиновой). При необходимости воздействовать одновременно на надлонную и обе паховые области используют аппарат «Луч-58» и прямоугольный излучатель; воздушный зазор- 5 см; интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - 30-40 Вт); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 20 процедур. С целью воздействия на более ограниченную поверхность передней брюшной стенки (надлонная, левая или правая паховые области), кроме аппарата «Луч-58» и цилиндрического излучателя диаметром 9, 11 или 14 см, используют аппарат «Луч-2» и цилиндрический излучатель диаметром 11,5 см, который располагают контактно; при работе с аппаратом «Луч-2» интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность 10-12 Вт); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур.
ДМВ-терапия . Для воздействия одновременно на всю нижнюю половину брюшной стенки используют аппарат «Волна-2» и продолговатый излучатель (его устанавливают на расстоянии 5 см от кожного покрова) или аппарат «Ромашка» и прямоугольный излучатель, который устанавливают на расстоянии 4 см от тела пациентки; в обоих случаях интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - соответственно 20-30 Вт или 8-12 Вт); продолжительность процедуры- 15 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур. При необходимости локализации воздействия в надлонной, левой и правой паховой области, кроме аппарата «Волна-2» и цилиндрического излучателя, используют аппарат «Ромашка» и цилиндрический излучатель диаметром 10 см, который прикладывают непосредственно к телу пациентки (контактная методика); интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - 8-10 Вт); продолжительность процедуры-15-20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 10 процедур.
УЗ-терапия (методика Старцевой). Воздействие проводят в гипогастральной, надлонной и обеих паховых областях; зона воздействия имеет форму трапеции, верхнее основание которой находится приблизительно на 2 см ниже пупка, а нижнее - на уровне верхнего края лонного сочленения. Контакт прямой, контактная среда - вазелиновое масло. Методика подвижная. Мы рекомендуем медицинской сестре делать головкой излучателя круговые массирующие движения - сначала слева направо по ходу толстой кишки, затем в обратном направлении - вдоль лонных костей. Необходимо создать хороший контакт головки излучателя с кожей, избегая надавливания на подлежащие ткани. Режим УЗ-излучения импульсный, длительность импульсов-10 мс. Интенсивность УЗ-излучения и продолжительность процедур представлены в таблице 6.
Таблица 6. Интенсивность УЗ-излучения и продолжительность процедур при УЗ-терапии (по методике Л. Н. Старцевой)
Л. Н. Старцева рекомендует проводить процедуру 1 раз в 3 дня. Мы осуществляем воздействие ежедневно. Курс-15 процедур. Перед началом применения УЗ в импульсном режиме мы проводим одну «вводную» процедуру УЗ в непрерывном режиме; интенсивность УЗ-излучения - 0,8-1,0 Вт/см 2 , продолжительность воздействия - 5-6 мин.
Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В отдельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяются от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторожно, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопровождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шейки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее натяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.
Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особенности. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.
В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.
В гинекологической практике возникают ситуации необходимости оперативных вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным доступом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.
Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на задней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).
Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брюшина из области внутреннего кольца пахового канала в виде мешковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.
При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую лакуны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.
Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - влагалищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со стороны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутренностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповидный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).
Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.
Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отросток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышечная линия (латерально).
Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости малого таза.
Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.
Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.
Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связкой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущими в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.
Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают иннервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви указанных нервов.
Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку
| Наименование параметра | Значение |
| Тема статьи: | Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку |
| Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:
– общие доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;
– специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.
По направлению разреза доступы подразделяют на:
1) продольные;
2) поперечные;
4) угловые.
Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосечением).
При выполнении лапаротомии, крайне важно соблюдать следующие правила:
1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота͵ а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.
2. При выполнении разрезов крайне важно избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.
Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. Учитывая зависимость отдлины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:
– верхняя срединная (выше пупка);
– нижняя срединная (ниже пупка);
– тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).
Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.
Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:
1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;
2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;
3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;
4) доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:
а) кожа с подкожной клетчаткой;
б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);
в) париетальная брюшина;
5) срединная лапаротомия должна быть выполнена в кратчайшие сроки;
6) в случае крайне важно сти верхняя срединная лапаротомия должна быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия должна быть расширена кверху.
К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.
При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота͵ а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).
Преимущества поперечных доступов:
1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;
2) доступы легко бывают продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:
3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
В заключение крайне важно отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.
Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку" 2017, 2018.
Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мьішцьі, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии миш- цьі отсутствуют.
Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальньїй листок. В отдельних случаях он утолщен и напоминает апоневроз мьттттцьт. При нижнесрединном продольном разрезе, которьій чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшньїх мьішц по белой линии, поперечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрьівается влагалище одной из прямьіх мьішц живота, которьіе интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямьіми мьішцами расположеньї пирамидальньїе, которьіе легко отделяются от средней линии. Зто важно помнить, чтобьі разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мьішц. После разведения прямьіх мишц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямиіх мишц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не виражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямих мишц хорошо виражена више пупка и на 4-5 см ниже его, за- канчиваясь полукружной линией, обращенной випусаостью кверху, а ниже ^той линии пролегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной саетчатки производится осторожно, края ее разводятся в сторони, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскритии брюшной полости возрастает опасность повреждения моче- вого пузиря, что сопровождается кровотечением, поскольку в ^том месте клет- чатка плотно прикрепляется к брюшине. По^тому рассечение предбрюшинной клетчатси и брюшини следует начинать ближе к пупку и все виполнять только под контролем глаз. Више полукружной линии поперечная фасция интимно со- единяется с брюшиной, по^тому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрива вскривается предпузирная клетчатка (сауит Кеігіі), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Зто важно помнить, чтоби при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образовать- ся полость, доходящая до шейки мочевого пузиря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее натяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах рани.
Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, више пупка. По^тому следует помнить некоторие его особенности. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видни пупочние артерии, вена и урахус. Они обично зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две іід.уезісаііа іаіегаїіз, урахус - іід.уезісаіе тегііит и пу- почная вена - іід.іегезЬераііз. Чтоби не повредить печеночную связку и сосуди, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимим, по^тому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.
В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значи- тельно тоньше (чем в верхних отделах), по^тому ^та область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И ^то позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно вираженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.
В гинекологической практике возникают ситуации необходимости оперативних вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглих связок внебрюшинним доступом, удаление гонад при синдроме Мор- риса и др.). Через паховий канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховий и наружний семенной нерви. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мишци живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мишци живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутих кзади и кверху волокон. Паховий канал имеет внутреннее и наружное паховие кольца, расстояние между которими (длина канала) - 5 см.
Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на зад- ней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшиньї на 1,0-1,5 см вьіше срединьї паховой связки за рІісае итЬіІісаІез ІаІегаІіз депіїаІіз, которьіе идут от серединьї паховьіх связок, охватьівая собой глубокую надчрев- ную артерию (агїегіа дазігіса ргоїідпда).
Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увле- кая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вьітягивается брюшина из области внутреннего кольца пахового канала в виде мешковидного вьіпячивания, которое назьівается ргосеззиз уадіпаІіз регіїопеі.
При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше ^то сделать вьіше). Под ней располо- жено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороньї лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненньїй участок подвздошной фасции.
Она разде- ляет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями на два отдела: большую мьішечную и малую сосудистую лакуньї. Через мьішечную лакуну проходят т.іІіорзоаз, п.їетогаІіз и п.сиїапеиз ґетогіз ІаІегаІіз, а через сосудистую - бедренньїе сосудьі (артерия и вена) с пояснично- паховьім нервом. Бедренньїе сосудьі вьіполняют только две наружньїе трети со- судистой лакуньї, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной ве- ной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.
Оно вьіполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лим- фатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см огра- ничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начи- нающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и сна- ружи - влагалищем бедренной веньї. Внутреннему бедренному кольцу со стороньї перинатальной брюшиньї соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При вьіхождении внутренностей через ^то кольцо образуется бедренньїй канал треугольной формьі длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповидньїй отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной веньї снаружи. Г рьіжевьіе ворота окру- женьї кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной арте- рией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).
Все ^то следует учитьівать при операциях в паховьіх областях.
Границами всей брюшной стенки являются: мечевидньїй отросток и ре- берньїе дуги (сверху), лонньїе кости, симфиз, паховьіе связки и гребни под- вздошньїх костей (снизу), задняя подмьішечная линия (латерально).
Брюшная полость вьіходит за предельї отмеченньїх границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмьі и полости малого таза.
Двумя вертикальньїми линиями по наружному краю прямьіх мьішц живота и двумя горизонтальньїми линиями, проведенньїми через передние верхние ости подвздошньїх костей и через хрящи десятьіх ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберньїе и собственно подчревная со- ставляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральние - мезогастри- ум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховие области - ^пигастриум.
Мишци передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично- спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мишци переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половини паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мишци в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами миш- цу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крила подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мишци живота переходит в широкий апоневроз.
Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонним бугорком, називается паховой связкой. Волокна апоневроза више паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которих прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при ^том на- ружное паховое кольцо.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностних отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожних ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечних ветвей 7-12-й пар межреберних артерий. Нижние отдели кожи и подкожной саетчатки живота обеспечиваются тремя подкожними артериями (из системи бедренной артерии), идущими в восходя- щем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберними, внутренней срамной), исходящими из верхних бас- сейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревних артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за предели нижнего края прямой мишци и других.
Мышечный массив передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота (рис. 1.3,1.4).
В переднем отделе располагаются прямые мышцы живота, в переднебоко-вом - наружная и внутренняя косые, поперечные мышцы.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от наружной поверхности хрящей V-VII ребер и мечевидного отростка, прикрепляется мощным сухожилием к лонной кости.
Мышечные волокна m. rectus abdominis прерываются поперечно расположенными соединительнотканными перемычками. Две из них находятся выше пупка, одна - на уровне и одна - ниже пупка.
Сухожильные перемычки затрудняют во время операции выделение передней поверхности прямой мышцы.
Кровоснабжение и иннервация осуществляется ветвями шести нижних
Рис. 1.5. Общий вид пирамидальных (1) и прямых мышц живота (2). Виден сосудисто-нервный пучок, подходящий к средней трети пирамидальной мышцы (3)
межреберных артерий и нервов, а также верхней и нижней надчревными артериями, подвздошно-паховым и под-вздошно-подчревным нервами, подходящими, в основном, со стороны лате-рально-задней поверхности.
Вот почему парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю прямой мышцы со вскрытием стенок ее влагалища, не влекут за собой значительного повреждения сосудов и нервов.
Параректальные же разрезы по наружному краю мышцы рекомендуют в этой связи делать не более 8-10 см. (Ко-лесов В.И. 1972; Русанов А.А. 1979).
Пирамидальная мышца, т. руrа-midalis, располагается кпереди от m. гес-tus abdominis (рис. 1.5). Она, по нашим данным, имеет треугольную форму, толщиной 3-8 мм, начинается от лобковой кости и заканчивается на различных уровнях нижних отделов белой линии живота.
В 82 % наблюдений m. pyramidalis лежит в тонком фасциальном футляре окруженном слоем рыхлой клетчатку легко отделяется от прямой мышцы жи вота и перемещается кнаружи для при крытия высокого пахового промежутке
В 18 % случаев мышцу можно моби лизовать в пластических целях тольк острым путем, так как она определяет-ся в виде мышечного возвышения на m.rectus abdominis. Волокна m. руra-midalis разделяются прослойками ее единительной ткани и несколько толщ волокон прямой мышцы.
Длина пирамидальной мышцы ее ставляет 6,4-8,5 см.
Ширина у основания - 1,2-3,2 см. Площадь в среднем равняется 7 квад-ратным сантиметрам.
При средней площади пахового про межутка 10 квадратных сантиметре мобилизованная пирамидальная мышца может его достаточно прикрывать, лик видируя слабое место.
При этом кровоснабжение и иннервация не нарушаются, так как перемещенные в паховый промежуток нижние две трети пирамидальной мышцы хорошо обеспечиваются сохраняемыми сосудисто-нервными пучками, подходящими к ее верхней трети.
Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и поверхностным листком внутренней косых мышц, в нижней трети - апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной).
Задняя стенка влагалища m. rectus abdominis в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой (глубокий листок) и поперечной мышц.
В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине.
Линию обрыва задней стенки влагалища m. rectus abdominis, проходящую примерно на 4-5 см ниже пупка, называют полукружной (Douglasi) линией, linea arcuata.
Она является хорошим ориентиром и наиболее частым местом образования грыж у наружных краев прямых мышц живота.
Белая линия живота определяется в виде узкой сухожильной полоски от мечевидного отростка до симфиза с максимальной шириной (2,5-3 см) у пупка. Она образована перекрещивающимися по срединной линии пучками апоневрозов косых и поперечных мышц.
В белой линии имеются щелевид-ные отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Здесь же может выходить предбрю-шинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинные липомы. Отверстия в таких случаях увеличиваются и могут быть местом образования грыж белой линии живота.
Разрезы здесь должны выполняться с учетом анатомических слоев.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция.
Слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной.
Ниже пупка имеется достаточный слой предбрюшинной клетчатки, что дает возможность наложить швы отдельно на брюшину и на белую линию без особого натяжения.
Лигатуры на белой линии выше пупка испытывают значительное натяжение, так как края разреза расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц.
В области пупочного кольца имеются следующие слои: кожа, рубцовая соединительная ткань, поперечная фасция и брюшина. Подкожная жировая клетчатка здесь отсутствует.
В переднебоковом отделе живота мышечный слой состоит из наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц (см. рис. 1.3, 1.4).
Волокна наружной косой мышцы живота направлены сверху вниз, сзади наперед и ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком, а также на расстоянии 1 - 6,5 см от наружного края гл. rectus abdominis переходят в широкий апоневроз.
Однако линия перехода мышечных волокон в апоневротические выше пупка обычно соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, пересекаясь с ним на расстоянии 3-17 см (в среднем 8 см) ниже реберной дуги (Орохов-ский В.И., Дудниченко А.С. 1992).
Различают три типа апоневроза наружной косой мышцы живота: крепкий
(встречается в 10,8-30 % случаев), средний (наблюдается у 19-57,5 % пациентов) и слабый (бывает в 15-61,6 % случаев) (Покидько И.А. 1970; Намаш-ко М.В. 1998).
Нижний край апоневроза m. obli-quus abdominis externus подворачивается и образует паховую (пупартову) связку. В ее формировании участвуют также fascia transversalis и широкая фасция бедра.
Паховая связка бывает различной по своей плотности, длине и ширине. Ее длина варьирует от 10 до 16 см в зависимости от формы и высоты таза.
А.А. Луговой (1978) различает два типа пупартовых связок. Первый тип характеризуется толстыми, а второй -тонкими эластическими волокнами с четкими признаками разволокнения.
Глубокая часть связки образует под-вздошно-лобковый тяж.
У лонного бугорка волокна апоневроза наружной косой мышцы расщепляются и формируют две ножки, crus mediale et laterale, поверхностного пахового кольца. Оно ограничено снизу и кнутри иногда наблюдающейся третьей, задней, ножкой - ее составляет завороченная связка, ligamentum reflexum (Collesi).
Первые две ножки лежат поверхностно, третья - глубже.
В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами - fibrae intercrurales - закругляющими промежуток в кольцо.
Здесь же проходит подвздошно-па-ховый нерв (см. рис. 1.3).
Внутренняя косая мышца живота отделяется от наружной - фасциальной межмышечной пластинкой.
Нижняя часть m. obliquus abdominis internus начинается обычно от латеральной половины или наружных двух третей паховой связки.
Мышечные волокна направлен книзу и кнутри, переходя в апоневроз на расстоянии 1-5 см от наружного края прямой мышцы (см. рис. 1.4). Здесь же апоневроз разделяется на два листка
Поверхностный листок идет в соста-ве передней стенки влагалища прямо мышцы, глубокий - в составе задней стенки.
Ниже полуокружной линии (linea arcuata) глубокий листок присоединяет-ся к поверхностному и участвует в обра-зовании передней стенки влагалища m. rectus abdominis.
От внутренней косой и лежащей под ней поперечной мышц отходят пучки формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremа sterica.
Поперечная мышца живота свои-ми нижними пучками, идущими попереч но, начинается от наружной трети пахо-вой связки. На расстоянии 0,5-5 см от наружного края прямой мышцы она пе-реходит в свой апоневроз, образуя по-лулунную линию, linea semilunaris (спи-гелиева линия).
При совмещении здесь безмышеч-ных участков косых и поперечной мьшц живота создается слабое место, aнато-мическая предпосылка для грыжеобра-зования.
Кровоснабжение и иннервация мышц переднебоковой области брюшной стен-ки осуществляется лежащими на m. transversus abdominis шестью нижними межреберными и четырьмя поясничными артериями в сопровождении одноимен-ных нервов, п. iliohypogastricus и n. ilio-inguinalis (см. рис. 1.4).
Поперечная фасция (fascia trans-versalis), представляющая собой тонкую прочную, соединительнотканную плас-тинку, уплотняющуюся у паховой связки (подвздошно-лобковый тяж) и у наруж-ного края m. rectus abdominis, прилега-
ет к задней поверхности поперечной мышцы.
Здесь она соединяется с апоневро-тическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, образуя паховый серп, falx inguinalis, который еще называют связкой Генле (рис. 1.7).
Fascia transversalis является частью внутрибрюшной фасции и внизу крепко срастается с горизонтальной ветвью лобковой кости, прикрывая спереди гре-бешковую (верхнюю лобковую) связку Купера.
Образуемый здесь поперечной фасцией подвздошно-лобковый тяж в виде полоски шириной 0,8-1 см, лежащей параллельно и позади паховой связки, встречается, по данным Ю.А. Ярцева (1964), в 82% случаев.
A.M. Gilroy с соавт. (1992) этот факт отмечает только в 42 % наблюдений. Данное анатомическое образование описывают в своих монографиях Н.И. Ку-куджанов (1969), R. Bittner(1995), R. Condon (1995).
Однако целый ряд анатомов и хирургов (Anson B.J., McVay С.В.1938; Hollin-sheadW.N. 1956; BellisJ. 1971; Dunn D.C., Menzies D. 1996) существование под-вздошно-лобкового тяжа отрицают.
Глубже поперечной фасции располагается предбрюшинная клетчатка. Тут проходят a. epigastrica inferior и a. cir-cumflexa ilium profunda в сопровождении одноименных вен, к пупочному кольцу направляются 4 соединительнотканных тяжа. Брюшина, покрывая их, образует связку и складки: ligamentum teres hepa-tis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis.
Круглая связка печени идёт от пупка к нижнему краю ligamentum falciformis hepatis и содержит в себе пупочную вену, облитерированную только в толще передней брюшной стенки. После разбужи-рования пупочную вену используют для гемотрансфузий, введения лекарствен-
ных растворов и ангиографических исследований печени.
Книзу от пупка по срединной линии располагается plica umbilicalis mediana, содержащая заросший мочевой проток, urachus.
Кнаружи от нее находится plica umbilicalis media, в которой лежит заросшая пупочная артерия.
Латеральнее проходит наружная пупочная складка, которая заключает в себе нижнюю надчревную артерию (рис. 1.6).
Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж.
Наружная паховая ямка располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала.
Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует проекционно наружному отверстию пахового канала.
Кнутри от plica umbilicalis media находится надпузырная ямка, fossa supravesicalis.
Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально - наружным краем m. rectus abdominis и снизу - ligamentum inguinalis. В паховом треугольнике расположены паховый канал и паховый промежуток.
Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая маточная связка. Канал располагается над внутренней половиной паховой связки, имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.
Рис. 1.6. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки
1 - срединная пупочная складка; 2 - средняя пупочная складка; 3 - боковая пупочная складка с нижними надчревными сосудами; 4 - надпу-зырная паховая ямка; 5 - внутренняя паховая ямка; 6 - латеральная паховая ямка (внутреннее отверстие пахового канала)
В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия (см. рис.1.3).
Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой - нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована паховой связкой, задняя - поперечной фасцией.
Паховый промежуток расположен между верхней и нижней стенками пахового канала и ограничен с медиальной стороны наружным краем влагалища прямой мышцы живота.
Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.
Высота его бывает от 2,5 до 5 см, длина - от 4 до 9,5 см. Форма пахового промежутка встречается овально-щеле-видная (60 %) или треугольная (40 %)
(Кукуджанов Н.И. 1969; Ороховский В.И. с соавт. 1989). Высокие треугольные паховые промежутки (безмышечный участок) имеют значительную площадь и являются анатомической предпосылкой для грыжеобразования.
Наружное отверстие пахового канала, как описывалось выше, находится над пупартовой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Внутреннее или глубокое отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Fascia transversalis здесь образует воронкообразное выпячивание наподобие пальца перчатки, в которое входят у мужчин элементы семенного канатика: ductus deferens, кровеносные и лимфатические сосуды, не-
Рис. 1.7. Укрепление паховой области сухожильными волокнами поперечной мышцы и межъямковой связкой Гессельбаха
1 - связка Гессельбаха; 2 - семенной канатик; 3 - сухожильная и мышечная части поперечной мышцы; 4 - паховый серп (связка Генле); 5 - паховая связка; 6 - жимбернатова связка; 7 - гребешковая связка Купера; 8 - широкое прикрепление прямой мышцы живота; 9 - бедренные сосуды; 10 - нижние надчревные сосуды
рвы протока и яичка, остаток влагалищного отростка брюшины. Таким образом, из поперечной фасции получается внутренняя семенная оболочка канатика и яичка, fascia spermatica interna. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала, проходят нервы: сверху - п. ilioinguinalis, снизу - ramus genitalis n. genitofemoralis. Эти же образования имеются у женщин, только вместо семенного канатика обнаруживается круглая связка матки.
Внутреннее паховое кольцо лежит на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки, имеет округлую или эллипсовидную форму площадью 13-15 кв. мм у женщин и- 15-50 кв. мм у мужчин (М. М. Горелик 1963; Ю. А. Ярцев 1964). Довольно часто с внутренней и нижней сторон оно окаймлено сухожильными волокнами по-
перечной мышцы, сливающимися с поперечной фасцией (межъямковая связка Гессельбаха) (рис. 1.7).
