Спинной дорсальный нерв лопатки. Периферическая нервная система. Спинно-мозговые нервы. Невралгия грудного отдела позвоночника: симптомы и лечение

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями V-VIII и частично I грудного спинномозговых нервов. В межлестничном промежутке нервы формируют три ствола (верхний, средний и нижний), которые проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку и спускаются в подмышечную полость позади ключицы (рис. 83). В сплетении выделяют над- и подключичную части. От надключичной части (pars supraclavicularis) отходят короткие ветви, иннервирующие часть мышц шеи, мышцы плечевого пояса и плечевой сустав. Подключичная часть (pars infraclavicularis) делится на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подмышечную Рис. 83. Шейное и плечевое сплетения и их ветви, вид справа. Средняя часть ключицы, подключичные артерия и вена, верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы удалены. Большая грудная мышца разрезана и отвернута вниз: 1 — шейное сплетение; 2 — шейная петля; 3 — диафрагмальный нерв; 4 — блуждающий нерв; 5 — передняя лестничная мышца; 6 — общая сонная артерия;7 — плечевое сплетение; 8 — подключичная артерия (отрезана); 9 — латеральный и медиальный грудные нервы; 10 — передние кожные ветви (межреберных нервов); 11 — длинный грудной нерв; 12 — межреберно-плечевые нервы; 13 — медиальный пучок плечевого сплетения; 14 — латеральный пучок; 15 — подмышечная артерия; 16 — надключичные нервы; 17 — средняя лестничная мышца; 18 — малый затылочный нерв; 19 — наружная сонная артерия; 20 — внутренняя яремная вена (отрезана); 21 — подъязычный нервартерию. От медиального пучка (fasciculus medialis) отходят кожные нервы плеча и предплечья, локтевой и медиальный корешок срединного нерва, от латерального пучка (fasciculus lateralis) — латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, от заднего пучка (fasciculus posterior) — лучевой и подмышечные нервы. Данные о наиболее крупных нервах плечевого сплетения приведены в табл. 5. Иннервация кожи верхней конечности представлена на рис. 84.

У плечевого сплетения выделяют короткие и длинные ветви. К коротким ветвям, отходящим от надключичной части плечевого сплетения, относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный, подлопаточный, надлопаточный, грудо-спинной, подмышечный, латеральный и медиальный грудные нервы, а также мышечные ветви, иннервирующие лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.Дорсальный нерв лопатки (nervus dorsalis scapulae) ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, затем между этой мышцей и задней лестничной мышцей направляется кзади вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Этот нерв иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.Длинный грудной нерв (nervus thoracicus longus) спускается вниз позади плечевого сплетения, ложится на латеральную поверхность передней лестничной мышцы между латеральной грудной артерией спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.Подключичный нерв (nervus subclavius) проходит впереди подключичной артерии, направляется к подключичной мышце, которую иннервирует.Надлопаточный нерв (nervus suprascapularis) вначале проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки, под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточныйТаблица 5. Нервы плечевого сплетения Окончание таблицы 5. Рис. 84. Распределение кожной иннервации верхней конечности: А — передняя сторона: 1 — медиальный кожный нерв плеча; 2 — медиальный кожный нерв предплечья; 3 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 4 — общий ладонный пальцевой нерв (из локтевого нерва); 5 — собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 — собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 7 — общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 8 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 9 — ладонная ветвь срединного нерва; 10 — латеральный кожный нерв предплечья (ветвь мышечно-кожного нерва); 11 — нижний латеральный кожный нерв плеча (из лучевого нерва); 12 — верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва); 13 — надключичные нервы (ветви шейного сплетения); Б — задняя сторона: 1 — верхний латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва); 2 — задний кожный нерв плеча (из лучевого нерва); 3 — задний кожный нерв предплечья (из лучевого нерва); 4 — латеральный кожный нерв предплечья; 5 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 6 — тыльные пальцевые нервы (из лучевого нерва); 7 — тыльные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 8 — тыльная ветвь локтевого нерва; 9 — медиальный кожный нерв предплечья; 10 — медиальный кожный нерв плеча нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.Подлопаточный нерв (nervus subscapularis) идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.Грудо-спинной нерв (nervus thoracodorsalis) идет вдоль латерального края лопатки, спускается к широчайшей мышце спины и иннервирует ее.Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) начинаются от латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения, идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и иннервируют большую и малую грудные мышцы.Подмышечный нерв (nervus axillaris) отходит от подключичной части, от заднего пучка плечевого сплетения, направляется вниз и латерально возле передней поверхности подлопаточной мышцы. Затем нерв поворачивает кзади, проходит вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, через четырехстороннее отверстие, огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади, ложится под дельтовидную мышцу. Нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной мышце, малой круглой мышце, капсуле плечевого сустава. От подмышечного нерва отходит верхний латеральный кожный нерв плеча (nervus cutaneus brachii lateralis superior), который огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу заднелатеральной области плеча и дельтовидной области (рис. 85). Рис. 85. Длинные ветви плечевого сплетения, вид с передне-медиальной стороны. Большая и малая грудные мышцыотрезаны и удалены: 1 — латеральный пучок; 2 — задний пучок; 3 — медиальный пучок; 4 — подмышечная артерия; 5 — подлопаточный нерв; 6 — подлопаточная мышца; 7 — подлопаточная артерия; 8 — артерия, огибающая лопатку; 9 — грудоспинной нерв; 10 — грудо-спинная артерия; 11 — широчайшая мышца спины; 12 — медиальный кожный нерв плеча; 13 — лучевой нерв; 14 — глубокая артерия плеча; 15 — трехглавая мышца плеча; 16 — локтевой нерв; 17 — медиальный кожный нерв предплечья; 18 — медиальный надмыщелок; 19 — латеральный кожный нерв предплечья; 20 — двуглавая мышца плеча; 21 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 22 — срединный нерв; 23 — плечевая артерия; 24 — клювовидно-плечевая мышца; 25 — большая грудная мышца; 26 — подмышечный нерв; 27 — мышечно-кожный нерв; 28 — дельтовидная мышца; 29 — малая грудная мышца; 30 — дельтовидная ветвь (от грудоакромиальной артерии); 31 — грудоакромиальная артерия К длинным ветвям плечевого сплетения относят медиальные кожные нервы плеча и предплечья, кожно-мышечный, локтевой, лучевой и срединный нервы. Медиальный кожный нерв плеча (ne’rvus cutane’us brachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. Две-три его ветви прободают подмышечную фасцию и фасцию плеча и иннервирует кожу медиальной стороны плеча до локтевого сустава. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральной кожной ветвью второго и третьего межреберных нервов и образует межреберно-плечевой нерв (nervus intercostobrachialis). Медиальный кожный нерв предплечья (nervus cutaneus antebrachii medialis) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, прилежит к плечевой артерии, спускается на предплечье, где отдает переднюю и заднюю ветви (ra’mus anterius, ramus posterior). Иннервирует кожу локтевой (медиальной) стороны предплечья (и передней поверхности) до лучезапястного сустава.Локтевой нерв (nervus ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе со срединным нервом и плечевой артерией в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча (рис. 86). Затем нерв отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча, огибает сзади медиальный надмыщелок плечевой кости. На плече локтевой нерв ветвей не дает. Далее локтевой нерв постепенно смещается на переднюю поверхность предплечья, где вначале проходит между мышечными пучками начальной части локтевого сгибателя запястья. Ниже нерв располагается между локтевым сгибателем запястья медиально и поверхностным сгибателем пальцев латерально. На уровне нижней трети предплечья он идет в локтевой борозде предплечья рядом и медиальнее одноименных артерии и вен. Ближе к головке локтевой кости от локтевого нерва отходит его тыльная ветвь (r. dorsalis), которая на тыле кисти идет между этой костью и сухожилием локтевого сгибателя запястья. На предплечье мышечные ветви иннервируют локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев. Тыльная ветвь локтевого нерва на тыльной стороне кисти делится на пять тыльных пальцевых ветвей. Эти ветви иннервируют кожу тыла кисти с локтевой стороны, кожу проксимальных фаланг IV, V и локтевой стороны III пальца.Ладонная ветвь (r. palmaris) локтевого нерва вместе с локтевой аретерией проходит на ладонь через щель в медиальной части удерживателя Рис. 86. Локтевой нерв и другие нервы левой верхней конечности, вид спереди. Двуглавая мышца плеча отвернута в сторону:1 — мышечно-кожный нерв;2 — клювовидно-плечевая мышца; 3 — двуглавая мышца плеча; 4 — плечевая артерия; 5 — срединный нерв; 6 — плечевая мышца; 7 — латеральный кожный нерв предплечья; 8 — плечелучевая мышца; 9 — апоневроз двуглавой мышцы плеча; 10 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 11 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 12 — верхняя локтевая коллатеральная артерия; 13 — медиальная головка трехглавой мышцы плеча; 14 — локтевой нерв; 15 — лучевой нерв; 16 — задний пучок плечевого сплетения; 17 — медиальный пучок плечевого сплетения;18 — подмышечная артерия;19 — латеральный пучок пле-чевого сплетениясгибателей, на латеральной стороне гороховидной кости. Возле крючковидного отростка крючковидной кости ладонная ветвь делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь (r. superficialis) располагается под ладонным апоневрозом. От нее вначале отходит ветвь к короткой ладонной мышце. Затем она делится на общий ладонный пальцевой нерв (п. digitalis palmaris communis) и собственный ладонный нерв. Общий ладонный пальцевой нерв проходит под ладонным апоневрозом и на середине ладони делится на два собственных ладонных пальцевых нерва. Они иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев, а также кожу их тыльных поверхностей в области средней и дистальной фаланг. Собственный ладонный пальцевой нерв (п. digitalis palmaris prtoprius) иннервирует кожу локтевой стороны мизинца. Глубокая ветвь (r. profundus) локтевого нерва вначале сопровождает глубокую ветвь локтевой артерии. Эта ветвь проходит между мышцей, отводящей мизинец, медиально и коротким сгибателем мизинца латерально. Затем глубокая ветвь отклоняется в сторону, идет косо между пучками мышцы, отводящей мизинец, под дистальные отделы сухожилий сгибателей пальцев, располагаясь на межкостных ладонных мышцах. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мизинец мышцы, тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца кисти и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца кисти, III и IV червеобразные мышцы, кости, суставы и связки кисти. Глубокая ладонная ветвь связана соединительными ветвями с ветвями срединного нерва.Срединный нерв (nervus medianus) отходит от медиального и латерального пучков плечевого сплетения, охватывает двумя пучками подмышечную артерию. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча. На этом уровне срединный нерв часто имеет соединительную ветвь с мышечно-кожным нервом. Далее книзу срединный нерв вначале огибает плечевую артерию снаружи, затем на уровне нижней половины плеча идет медиальнее плечевой артерии и постепенно отходит от нее кнутри. На уровне локтевого сгиба срединный нерв располагается на расстоянии 1,0-1,5 см медиальнее плечевой артерии, далее проходит под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и спускается между головками круглого пронатора. Затем нервидет вниз между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (рис. 87). В нижней части предплечья срединный нерв располагается между сухожилием лучевого сгибателя запястья медиально и длинной ладонной мышцей латерально. На ладонь нерв проходит через канал запястья. На плече и в локтевой ямке срединный нерв ветвей не дает. На предплечье от него отходят мышечные ветви к круглому и квадратному пронаторам, поверхностному сгибателю пальцев, длинному сгибателю большого пальца кисти, длинной ладонной мышце, лучевому сгибателю запястья, глубокому сгибателю пальцев (к латеральной части). Срединный нерв иннервирует все мышцы передней группы предплечья, кроме медиальной части глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья. Нерв отдает также чувствительные ветви к локтевому суставу. Под ладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви.От срединного нерва отходит крупный передний межкостный нерв (nervus interosseus anterior), который идет по передней поверхности межкостной перепонки вместе с передней межкостной артерией и иннервирует квадратный пронатор, длинный сгибатель большого пальца кисти, часть глубокого сгибателя пальцев и лучезапястный сустав.На кисти от срединного нерва отходят мышечные ветви, которые иннервируют мышцы: короткую, отводящую большой палец кисти; короткий сгибатель большого пальца кисти (поверхностную головку), противопоставляющую большой палец кисти, I и II червеобразные мышцы. Ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris nervi mediani) проникает сквозь фасцию предпречья и направляется далее между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы. Ладонная ветвь иннервирует кожу латеральной половины запястья и часть кожи возвышения большого пальца.Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые располагаются под поверхностной (артериальной) ладонной дугой и ладонным апоневрозом (рис. 88). Первый общий ладонный пальцевой нерв иннервирует глубокую головку короткого сгибателя большого пальца, I червеобразную мышцу и отдает три кожные ветви — собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii). Два из них иннервируют кожу лучевой и локтевой сторон большого пальца, третий — кожу лучевой стороны указательного пальца. Второй и третий общие Рис. 87. Срединный нервы и другие нервы на передней стороне левогопредплечья, вид спереди. Поверхностный сгибатель пальцев отрезан, его начало отвернуто в медиальную сторону: 1 — срединный нерв; 2 — плечевая артерия; 3 — лучевой нерв; 4 — глубокая ветвь лучевого нерва; 5 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 6 — плечелучевая мышца; 7 — мышца — круглый пронатор (отрезан и отвернут латерально); 8 — лучевая артерия; 9 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 10 — мышца — длинный сгибатель большого пальца кисти; 11 — срединный нерв; 12 — сухожилие мышцы — лучевого сгибателя запястья (отрезано); 13 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии;14 — сухожилия мышцы — поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны);15 — сухожилие мышцы — локтевого сгибателя запястья; 16 — тыльная ветвь локтевого нерва; 17 — мышца — локтевой сгибатель запястья; 18 — мышца — глубокий сгибатель пальцев; 19 — локтевой сгибатель большого пальца кисти; 20 — локтевая артерия; 21 — мышца — поверхностный сгибатель пальцев (отрезана и отвернута); 22 — локтевая возвратная артерия; 23 — медиальный надмыщелок плечевой кости; 24 — локтевой нерв Рис. 88. Нервы кисти. Ладонная сторона, вид спереди: 1 — локтевой нерв; 2 — удерживатель сухожилий; 3 — мышца, отводящая мизинец; 4 — мышца, сгибающая мизинец; 5 — общие ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 — мышца, противопоставляющая мизинец; 7 — сухожилия мышц — длинных сгибателей пальцев; 8 — собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 9 — собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 10 — мышца, приводящая большой палец кисти (поперечная головка); 11 — общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 12- короткая мышца, сгибающая большой палец кисти; 13 — короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 14 — срединный нерв (ладонная ветвь) ладонные пальцевые нервы дают по два собственных ладонных пальцевых нерва (nn. digit tales palm tares pr toprii), идущих к коже обращенных друг к другу сторон II, III и IV пальцев и к коже тыльной стороны дистальной фаланги II и III пальцев. Кроме того, срединный нерв иннервирует локтевой, лучезапястный суставы, суставы запястья и первых четырех пальцев.Мышечно-кожный нерв (nervus musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения в подмышечной полости. Нерв направляется латерально и вниз, прободает брюшко клювовидно-плечевой мышцы, располагается между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча, передней поверхностью плечевой мышцы и выходит в латеральную локтевую борозду. В нижней части плеча нерв прободает фасцию, а затем выходит на латеральную сторону предплечья под названием латеральный кожный нерв предплечья (n tervus cutan teus antebr tachii later talis). Мышечные ветви мышечно-кожного нерва иннервируют двуглавую мышцу плеча, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы. Чувствительная ветвь этого нерва иннервирует капсулу локтевого сустава. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.Лучевой нерв (nervus radialis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы. Затем он проходит между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей и вместе с глубокой артерией плеча уходит в плечемышечный канал, огибает плечевую кость и покидает этот канал в нижней трети плеча на его латеральной стороне. После этого нерв прободает латеральную межмышечную перегородку плеча, идет книзу между плечевой мышцей и началом плечелучевой мышцы (рис. 89). На уровне локтевого сустава лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. От лучевого нерва на его пути в подмышечной полости отходит задний кожный нерв плеча (n tervus cutan teus br tachii post terior), который направляется кзади, пронизывает длинную головку трехглавой мышцы плеча, прободает фасцию вблизи сухожилия дельтовидной мышцы и разветвляется в коже задней и задне-латеральной сторон плеча. Другой нерв — задний кожный нерв предплечья (n tervus cutan teus antebr tachii post terior) отходит от лучевого нерва в плечемышечном канале. Сначала эта ветвь сопровождает лучевой нерв, затем чуть выше латерального надмыщелка плечевой кости прободает фасцию плеча. Этот нерв иннервирует кожу задней стороны нижнего отдела плеча и предплечья, а также капсулу Рис. 89. Лучевой нерв и его ветви на задней стороне плеча, вид сзади.Латеральная головка трехглавой мышцы плеча и дельтовидная мышца разрезаны и отвернуты в стороны: 1 — подмышечный нерв; 2 — большая круглая мышца; 3 — задняя артерия, огибающая плечевую кость; 4 — трехглавая мышца плеча (длинная головка); 5 — плечевая артерия; 6 — лучевой нерв; 7 — мышечные ветви; 8 — средняя коллатеральная артерия; 9 — трехглавая мышца плеча (медиальная головка); 10 — нижняя локтевая коллатеральная артерия; 11 — локтевой нерв; 12 — латеральный надмыщелок; 13 — латеральный кожный нерв предплечья; 14 — задний кожный нерв предплечья; 15 — лучевая коллатеральная артерия; 16 — трехглавая мышца плеча (латеральная головка); 17 — глубокая артерия плеча; 18 — дельтовидная мышцаплечевого сустава. Мышечные ветви иннервируют трехглавую мышцу плеча и локтевую мышцу.Глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus nervi radialis) из передней латеральной лучевой борозды выходит в толщу супинатора, подходит к шейке лучевой кости, огибает ее и выходит на заднюю сторону предплечья. Эта ветвь иннервирует мышцы задней стороны предплечья: длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти. Глубокая ветвь продолжается в задний межкостный нерв (n tervus inter tosseus post terior), который сопровождает заднюю межкостную артерию и иннервирует рядом расположенные мышцы. Поверхностная ветвь (ramus superficialis) выходит на переднюю сторону предплечья, направляется вниз, проходит в лучевой борозде, располагаясь кнаружи от лучевой артерии. В нижней трети предплечья эта ветвь переходит на тыльную сторону между плечелучевой мышцей и лучевой костью, прободает фасцию предплечья и иннервирует кожу тыльной стороны и латеральной стороны основания большого пальца (рис. 90). Поверхностная ветвь делится на пять тыльньх пальцевых нервов (nervi digitales dorsales). I и II нервы идут на лучевую и локтевую стороны большого пальца и иннервируют кожу его тыльной стороны; III, IV, V нервы иннервируют кожу II и лучевой стороны III пальцев на уровне проксимальной (основной) фаланги.

Анатомия и этиология компрессии длинного грудного нерва . Длинный грудной нерв является исключительно двигательным нервом, который начинается от вентральных ветвей спинномозговых нервов С5, С6 и С7. Он проходит наряду с другими компонентами плечевого сплетения под ключицей, затем спускается вниз по переднелатеральной стенке грудной клетки к передней зубчатой мышце. Эта большая мышца прикрепляет лопатку к стенке грудной клетки, обеспечивая общую стабильность плеча при движении рукой. Повреждение длинного грудного нерва может произойти при травме или при выраженной физической активности, вовлекающей в движение плечевой пояс. Нейропатия длинного грудного нерва может быть обусловлена идиопатической плексопатией плечевого сплетения.

Клиническая картина длинного грудного нерва мононейропатии длинного грудного нерва включает боль и слабость в плечевом суставе. Пациенты испытывают трудности при отведении руки или подъеме ее над головой. В положении пациента с вытянутыми вперед руками и упором в стенку проявляется феномен «крыловидной лопатки». Лопатка приподнимается над грудной клеткой, поскольку ослабленная зубчатая мышца не может удержать ее.

Диагноз длинного грудного нерва устанавливают на основании вышеупомянутых клинических признаков и обнаружения при ЭМГ потенциалов фибрилляции, затрагивающих только переднюю зубчатую мышцу. Определение скорости проведения потенциала по длинному грудному нерву (СПНВ) технически трудно, СПНВ других нервов нормальные.

Надлопаточный нерв. Компрессия надлопаточного нерва.

Анатомия и этиология компрессии надлопаточного нерва . Надлопаточный нерв является чисто двигательным нервом, который начинается из верхнего пучка плечевого сплетения и проходит через надлопаточную выемку по верхнему краю лопатки к надостной и полостной мышцам. Надлопаточный нерв наиболее часто повреждается при травмах, связанных с чрезмерным передним сгибанием в плечевом суставе.

Он может вовлекаться в патологический процесс при идиопатической плексопатии плечевого сплетения.

Клиническая картина заключается в боли в задней части плечевого сустава и слабости надостной и подостной мышц. Надостная мышца обеспечивает отведение руки, в то время как подостная отвечает за ротацию руки наружу.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клиники, физикальных данных и ЭДИ. Обычные исследования СПНВ нормальные, исследование же СПНВ моторных нервов с записью с надостной мышцы может выявить снижение амплитуды или удлинение латентного периода по сравнению со здоровой стороной.

Задний лопаточный нерв

Анатомия и этиология компрессии заднего лопаточного нерва . Задний лопаточный нерв (ЗЛН) является исключительно двигательным нервом, который берет начало из верхнего пучка плечевого сплетения и проходит через среднюю лестничную мышцу к ромбовидной мышце и мышце, поднимающей лопатку. Поражение ЗЛН встречается относительно редко.

Клиническая картина компрессии заднего лопаточного нерва включает боль в области лопатки и слабость ромбовидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку.

Диагноз компрессии заднего лопаточного нерва устанавливают на основании клинических признаков и данных ЭМГ, выявляющих потенциалы фибрилляции, относящиеся к мышцам, иннервируемым ЗЛН. Для ЗЛН нет удовлетворительных методов оценки СПНВ.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью 1-го грудного спинномозгового нерва. В сплетении по отношению к ключице различают 2 части: надключичную (pars supraclaviculars) и подключичную (pars infraclavicularis). Первая располагается в пределах латерального треугольника шеи, вторая - в подмышечной полости.

От надключичной части сплетения начинаются короткие ветви (рис. 254).

Подключичная часть сплетения представлена тремя пучками: латеральным (fasc. lateralis), задним (fasc. posterior) и медиальным (fasc. medialis). От подключичной части сплетения берут начало длинные нервы верхней конечности. От латерального пучка начинаются мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва; от медиального - медиальный корешок срединного нерва, локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья; от заднего - лучевой и подмышечный нервы.

Короткие ветви:

1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы.

2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу.

3. Подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует одноименную мышцу.

4. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.

Рис. 254. Плечевое сплетение:

1 - передние ветви спинномозговых нервов с С 5 по Th 1 ; 2 - медиальный пучок сплетения; 3 - задний пучок; 4 - латеральный пучок; 5 - локтевой нерв; 6 - срединный нерв; 7 - лучевой нерв; 8 - подмышечный нерв; 9 - мышечнокожный нерв; 10 - I ребро

5. Подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует подлопаточную, большую круглую и широкую мышцы спины.

6. Грудные нервы - медиальный и латеральный (nn. pectorales medialis et lateralis) - иннервируют большую и малую грудные мышцы.

7. Подмышечный нерв (n. axillaris) иннервирует дельтовидную мышцу, малую круглую мышцу, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.

Длинные ветви (рис. 255, 256):

1. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) иннервирует переднюю группу мышц плеча. Продолжение этого нерва носит названиелатерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Он иннервирует кожу переднелатеральной поверхности предплечья.

2. Срединный нерв (n. medianus) на плече ветвей не отдает. На предплечье нерв отдает ветви к передней группе мышц, за исключением локтевого сгибателя запястья и медиальной половины глубокого сгибателя пальцев, которые иннервируются локтевым нервом. На кисти срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), которые в свою очередь делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii), идущие к коже I, II, III и наружной поверхности IV пальцев.

От первого общего пальцевого нерва отходят мышечные ветви к мышцам возвышения большого пальца, за исключением мышцы, приводящей большой палец, и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца. Ветви этого нерва идут также к I и II червеобразным мышцам.

3. Локтевой нерв (n. ulnaris) на плече ветвей не отдает. На предплечье отдает ветви к локтевому суставу, локтевому сгибателю запястья и части глубокого сгибателя пальцев. Иннервирует кожу медиальной поверхности IV и V пальцев, мышцы возвышения мизинца, межкостные мышцы, III и IV червеобразные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.

4. Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.

5. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrahii medialis) иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.

6. Лучевой нерв (n. radialis) иннервирует задние группы мышц плеча и предплечья, кожу задней и нижнелатеральной поверхности плеча, кожу задней поверхности предплечья, кожу тыльной поверхности I, II и наружной стороны III пальцев (рис. 257).

Рис. 255. Длинные ветви плечевого сплетения, вид с переднемедиальной стороны. Большая и малая грудные мышцы отрезаны и удалены:

1 - латеральный пучок; 2 - задний пучок; 3 - медиальный пучок; 4 - подмышечная артерия; 5 - подлопаточный нерв; 6 - подлопаточная мышца; 7 - подлопаточная артерия; 8 - артерия, огибающая лопатку; 9 - грудоспинной нерв; 10 - грудоспинная артерия;

1 - широчайшая мышца спины; 12 - медиальный кожный нерв плеча; 13 - лучевой нерв; 14 - глубокая артерия плеча; 15 - трехглавая мышца плеча; 16 - локтевой нерв; 17 - медиальный кожный нерв предплечья; 18 - медиальный надмыщелок; 19 - латеральный кожный нерв предплечья; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - верхняя локтевая коллатеральная; 22 - срединный нерв; 23 - плечевая артерия; 24 - клювовидно-плечевая мышца; 25 - большая грудная мышца; 26 - подмышечный нерв; 27 - мышечно-кожный нерв; 28 - дельтовидная мышца; 29 - малая грудная мышца; 30 - дельтовидная ветвь (от грудоакромиальной артерии); 31 - грудоакромиальная артерия

Рис. 256. Нервы кисти. Ладонная сторона, вид спереди:

1 - локтевой нерв; 2 - удерживатель сухожилий; 3 - мышца, отводящая мизинец; 4 - мышца, сгибающая мизинец; 5 - общие ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 6 - мышца, противопоставляющая мизинец; 7 - сухожилия мышц - длинных сгибателей пальцев; 8 - собственные ладонные пальцевые нервы (из локтевого нерва); 9 - собственные ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 10 - мышца, приводящая большой палец кисти (поперечная головка);

11 - общие ладонные пальцевые нервы (из срединного нерва); 12 - короткая мышца, сгибающая большой палец кисти; 13 - короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 14 - срединный нерв (ладонная ветвь)

Рис. 257. Нервы верхней конечности (фото с препарата):

а - плечевого пояса: 1 - латеральный пучок плечевого сплетения; 2 - задний пучок сплетения; 3 - медиальный пучок; 4 - малая грудная мышца (срезана); 5 - мышечно-кожный нерв; 6 - подмышечный нерв; 7, 9 - ответвления плечевого сплетения, формирующие срединный нерв (10); 8 - лучевой нерв; 11 - медиальный кожный нерв плеча; 12 - локтевой нерв; 13 - медиальный кожный нерв предплечья; 14 - двуглавая мышца плеча; 15 - дельтовидная мышца

Рис. 257. Продолжение:

б - плеча: 1, 3 - ветви медиального кожного нерва предплечья; 2 - медиальная подкожная вена руки; 4 - локтевой нерв; 5 - срединный нерв; 6 - двуглавая мышца плеча; 7 - латеральная подкожная вена руки; 8 - латеральный кожный нерв предплечья

Рис. 257. Продолжение:

в - кисти (ладонная поверхность): 1 - срединный нерв, распадающийся на общие ладонные пальцевые нервы; 2 - поверхностная ладонная артериальная дуга; 3 - ветвь локтевого нерва к мышцам кисти; 4 - локтевые артерия и нерв

Количество пар спинно-мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным корешками. Корешки объединяются в один ствол и выходят из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. В области межпозвоночного отверстия находятся спинальные узлы (ganglion spinale), представляющие собой скопление чувствительных клеток и являющиеся частью задних корешков. От клеток спинального узла начинаются чувствительные волокна, а от клеток переднего рога -двигательные. Объединившись, нервы становятся смешанными. После выхода из межпозвоночного отверстия спинно-мозговые нервы разделяются на задние и передние смешанные ветви. Задние направляются к мышцам и коже задних отделов туловища, а передние иннервируют мышцы переднего отдела туловища и конечности. Объединяясь друг с другом в других отделах, нервы образуют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуется в результате объединения ветвей четырех верхних шейных нервов и располагается на глубоких мышцах шеи. Выходя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ветви шейного сплетения разделяются на чувствительные, двигательные и смешанные.

Чувствительные ветви включают:

— малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) (рис. 268, 270), направляющийся к коже затылка;

— большой ушной нерв (n. auricularis magnus) (рис. 268, 270), который иннервирует кожу мочки уха и выпуклую сторону ушной раковины;

— поперечный нерв шеи (n. transversus colli), направляющийся к коже шеи;

— надключичные нервы (nn. supraclaviculares) (рис. 268, 273), проходящие под ключицей и над дельтовидной мышцей.

Двигательные ветви направляются к глубоким мышцам шеи и мышцам, располагающимся ниже подъязычной кости, а также иннервируют грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus) (рис. 268, 269, 271). Двигательные волокна диафрагмального нерва направляются к диафрагме, а чувствительные иннервируют плевру и перикард.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) (рис. 268, 273, 277) образуется ветвями четырех нижних шейных нервов и передней ветвью 1-го грудного нерва. Ветви сплетения выходят на шею между передней и средней лестничными мышцами и направляются в подмышечную область. Сплетение состоит из надключичного отдела, образованного короткими ветвями, направляющимися к плечевому поясу, груди и спине, и подключичного отдела, в состав которого входят длинные ветви, иннервирующие кожу и мышцы свободной части верхней конечности (за исключением подкрыльцового нерва (n. axillaris) (рис. 268, 272, 273), идущего к плечевому поясу).

	Рис. 268. Схема спинно-мозговых нервов: 1 — большой ушной нерв; 2 — малый затылочный нерв; 3 — надключичные нервы; 4 — нервы шейного сплетения; 5 — подключичный нерв; 6 — надлопаточный нерв; 7 — плечевое сплетение; 8 — диафрагмальный нерв; 9 — подлопаточный нерв; 10 — срединный нерв; 11 — мышечно-кожный нерв; 12 — грудоспинной нерв; 13 — подкрыльцовый нерв; 14 — длинный грудной нерв; 15 — медиальный кожный нерв плеча; 16 — большой внутренностный нерв; 17 — лучевой нерв; 18 — локтевой нерв; 19 — медиальный кожный нерв предплечья; 20 — межреберные нервы; 21 — малый внутренностный нерв; 22 — нервы поясничного сплетения; 23 — подвздошно-подчревный нерв; 24 — подвздошно-паховый нерв; 25 — нервы крестцового сплетения; 26 — полово-бедренный нерв; 27 — верхний ягодичный нерв; 28 — нижний ягодичный нерв; 29 — задний кожный нерв бедра; 30 — запирательный нерв; 31 — седалищный нерв
	Рис. 269. Сплетения спинно-мозговых нервов (вид спереди): 1 — шейное сплетение; 2 — диафрагмальный нерв; 3 — симпатический ствол; 4 — срединный нерв; 5 — межреберные нервы; 7 — мозговой конус; 8 — подвздошно-паховый нерв; 9 — поясничное сплетение; 10 — латеральный кожный нерв бедра; 11 — крестцовое сплетение; 12 — бедренный нерв; 13 — запирательный нерв; 14 — передние кожные ветви бедренного нерва
	Рис. 270. Сплетения спинно-мозговых нервов (вид сзади): 1 — большой затылочный нерв; 2 — малый затылочный нерв; 3 — большой ушной нерв; 4 — нервы шейного сплетения; 5 — латеральный кожный нерв плеча; 6 — задние кожные ветви грудных нервов; 7 — нервы поясничного сплетения; 8 — нервы крестцового сплетения
	Рис. 271. Нервы диафрагмы: 1 — мышца, поднимающая позвоночник; 2 — наружная косая мышца живота; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4 — грудная аорта; 5 — пищевод; 6 — правый диафрагмальный нерв; 7 — нижняя полая вена; 8 — левый диафрагмальный нерв
	Рис. 272. Нервы плечевого пояса: 1 — латеральный грудной нерв; 2 — подлопаточный нерв; 3 — подкрыльцовый нерв; 4 — грудоспинной нерв; 5 — мышечно-кожный нерв; 6 — медиальный кожный нерв плеча; 7 — лучевой нерв; 8 — срединный нерв; 9 — медиальный кожный нерв предплечья; 10 — локтевой нерв; 11 — латеральный кожный нерв предплечья
	Рис. 273. Схема нервов верхней конечности: 1 — надключичный нерв; 2 — плечевое сплетение; 3 — мышечно-кожный нерв; 4 — подкрыльцовый нерв; 5 — медиальный кожный нерв плеча; 6 — латеральный кожный нерв плеча; 7 — локтевой нерв; 8 — срединный нерв; 9 — лучевой нерв; 10 — латеральный кожный нерв предплечья; 11 — медиальный кожный нерв предплечья; 12 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 13 — глубокая ветвь локтевого нерва; 14 — общие ладонные пальцевые нервы; 15 — собственные ладонные пальцевые нервы
	Рис. 274. Нервы кисти: 1 — локтевой нерв; 2 — срединный нерв; 3 — поверхностные ветви локтевого нерва; 4 — общие ладонные пальцевые нервы; 5 — собственные ладонные пальцевые нервы
	Рис. 275. Межреберные нервы: 1 — спинной мозг; 2 — спинно-мозговой нерв; 3 — центральные межреберные нервы; 4 — грудная аорта; 5 — латеральная кожная грудная ветвь; 6 — наружная межреберная мышца; 7 — передняя кожная грудная ветвь; 8 — внутренняя межреберная мышца
	Рис. 276. Схема нервов нижней конечности: 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — запирательный нерв; 3 — подвздошно-паховый нерв; 4 — бедренный нерв; 5 — полово-бедренный нерв; 6 — латеральный кожный нерв бедра; 7 — седалищный нерв; 8 — задний кожный нерв бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — большеберцовый нерв; 11 — медиальный кожный нерв икры; 12 — глубокий малоберцовый нерв; 13 — подкожный нерв; 14 — поверхностный малоберцовый нерв; 15 — латеральный кожный нерв икры; 16 — икроножный нерв; 17 — медиальная и латеральная подошвенные ветви
	Рис. 277. Проекция нервных сплетений на позвоночный столб: 1 — шейное сплетение; 2 — плечевое сплетение; 3 — межреберные нервы; 4 — поясничное сплетение; 5 — крестцовое сплетение
	Рис.278. Область иннервации туловища (вид спереди): I — кожные ветви шейного сплетения; II — надключичные нервы; V — передние кожные ветви межреберных нервов; VI — латеральные кожные ветви межреберных нервов; VII — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; VIII — передние кожные ветви подвздошно-подчревного нерва; IX — подвздошно-паховый нерв; X — латеральный кожный нерв бедра; XI — ветви полово-бедренного нерва; XII — ветви крестцового сплетения; XIII — передние кожные ветви бедренного нерва; XIV — кожная ветвь запирательного нерва
	Рис. 279. Области иннервации туловища (вид сзади): I — надлопаточный нерв; II — латеральный кожный нерв предплечья; III — латеральные кожные ветви грудных нервов; IV — медиальный кожный нерв плеча; V — задний кожный нерв плеча; VI — боковые кожные ветви межреберных нервов; VII — медиальные кожные ветви грудных нервов; VIII — ветви поясничных нервов; IX — медиальные кожные ветви крестцовых нервов; X — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; XI — латеральный кожный нерв бедра; XII — ветви заднего кожного нерва бедра
Рис. 280. Области иннервации верхней конечности А — ладонная поверхность; Б — тыльная поверхность: I — поперечный нерв шеи; II — подключичные нервы; III — латеральный кожный нерв предплечья; IV — ветви грудных нервов; V — медиальный кожный нерв плеча; VI — задний кожный нерв плеча; VII — латеральный кожный нерв предплечья;	VIII — медиальный кожный нерв предплечья; IX — ветви срединного нерва; X — ветви локтевого нерва; XI — ветви лучевого нерва; XII — глубокие ветви срединного нерва; XIII — глубокие ветви локтевого нерва; XIV — ветви межреберных нервов; XV — задний кожный нерв предплечья; XVI — глубокие ветви лучевого нерва
	Рис. 281. Области иннервации нижней конечности А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность: I — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; II — ветви полово-бедренного нерва; III — подвздошно-паховый нерв; IV — латеральный кожный нерв бедра; V — кожная ветвь запирательного нерва; VI — передний кожный нерв бедра; VII — ветви подкожного нерва; VIII — ветви общего малоберцового нерва; IX — ветви поверхностного малоберцового нерва; X — ветви икроножного нерва; XI — ветви глубокого малоберцового нерва; XII — ветви поясничных нервов; XIII — медиальные кожные ветви крестцовых нервов; XIV — задний кожный нерв бедра; XV — ветви большеберцового нерва
	Рис. 282. Области иннервации головы и шеи: I — ветви лобного, глазничного и тройничного нервов; II — ветви скулового, подглазничного, верхнечелюстного и тройничного нервов; III — ветви большого затылочного нерва; IV — ветви ушно-затылочного, подбородочного, нижнечелюстного и тройничного нервов; V — ветви малого затылочного нерва; VI — ветви большого ушного нерва; VII — подкожные ветви дорсального нерва лопатки; VIII — поперечный нерв шеи; IX — надключичные нервы

Надключичный отдел включает:

— дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), который направляется к ромбовидной мышце и мышце, поднимающей лопатку;

— длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) (рис. 268), иннервирующий переднюю зубчатую мышцу;

— медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis) (рис. 272), идущий к большой и малой грудным мышцам;

— подключичный нерв (n. subclavius) (рис. 268), который иннервирует подключичную мышцу;

— надлопаточный нерв (n. suprascapularis) (рис. 268), следующий к надостной и подостной мышцам;

— подлопаточный нерв (n. subscapularis) (рис. 268, 272), направляющийся к подлопаточной мышце и большой круглой мышце;

— грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) (рис. 268, 272), который является ветвью подлопаточного нерва и иннервирует широчайшую мышцу спины.

Подключичный отдел находится в подмышечной области и состоит из трех пучков: медиального, латерального и заднего. Стволы этих пучков иннервируют подмышечную артерию и являются началом длинных ветвей.

Медиальный ствол включает:

— медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) (рис. 268, 269, 272, 273), направляющийся к коже медиальной поверхности плеча;

— медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) (рис. 268, 272, 273), иннервирующий кожу медиальной поверхности предплечья;

— локтевой нерв (n. ulnaris) (рис. 268, 272, 273, 274), который является смешанным. Его чувствительные волокна направляются к коже медиальных отделов кисти. На ладонной поверхности они иннервируют кожу V пальца и локтевой стороны IV пальца, на тыльной поверхности — кожу IV и V пальцев и локтевой стороны III пальца. Двигательные волокна на предплечье направляются к локтевому сгибателю запястья и медиальному отделу глубокого сгибателя пальцев. На кисти они иннервируют мышцу, приводящую большой палец кисти, мышцы возвышения мизинца, а также 3–4-ю червеобразные мышцы.

Латеральный ствол включает:

— срединный нерв (n. medianus) (рис. 268, 269, 272, 273, 274), который также относится к смешанным. Он выходит из латерального и медиального стволов. Чувствительные волокна направляются к коже латерального отдела ладонной поверхности и коже I, II и III пальцев, а также к лучевой стороне IV пальца и отчасти к тыльной поверхности этих пальцев. Двигательные волокна на предплечье иннервируют сгибатели предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев, а также направляются к квадратному и круглому пронаторам. На кисти двигательная часть иннервирует мышцы возвышения большого пальца;

— мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) (рис. 268, 272, 273), являющийся смешанным. Его ветви направляются к сгибателям передней поверхности плеча;

— латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus anterbrachii lateralis) (рис. 272, 273), который является концевой ветвью предыдущего нерва и иннервирует область предплечья.

Задний ствол включает:

— лучевой нерв (n. radialis) (рис. 268, 272, 273), являющийся смешанным. Чувствительные волокна направляются к коже латеральных отделов тыльной поверхности кисти и I, II пальцев, а также лучевой стороны III пальца. Двигательные волокна иннервируют разгибатели плеча и предплечья;

— задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который является чувствительной ветвью лучевого нерва и направляется к коже задней поверхности плеча;

— задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus anterbrachii posterior), также являющийся чувствительной ветвью лучевого нерва и иннервирующий кожу задней поверхности предплечья.

Передние ветви грудных нервов не образуют сплетений. Межреберные нервы (nn. intercostales) (рис. 268, 269, 275, 277) являются смешанными и отходят от задних ветвей. Их чувствительные волокна направляются к коже груди и живота, а двигательные — к межреберным мышцам, мышцам, поднимающим ребра, задним зубчатым мышцам, поперечной мышце груди, а также к поперечной и прямой мышцам живота, наружной и внутренней косым мышцам живота.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуется ветвями 12-го грудного нерва и 1–4-го поясничных нервов и залегает позади и частично в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой выходят ветви поясничного сплетения:

— подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) (рис. 268, 276), относящийся к смешанным. Его чувствительные волокна идут к коже над напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей, а также к коже надлобковой области. Двигательные волокна направляются к наружной и внутренней косым и прямой мышцам живота;

— подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) (рис. 268, 269, 276), также являющийся смешанным, чувствительные волокна которого иннервируют кожу мошонки у мужчин и половых губ у женщин, а двигательные направляются к подвздошной мышце и квадратной мышце поясницы;

— полово-бедренный нерв (n. genitofemoralis) (рис. 268, 276), являющийся смешанным, состоит из двух ветвей. Ответвления половой ветви (r. genitalis) иннервируют мясистую оболочку мошонки и мышцу, поднимающую яичко. Бедренная ветвь (r. femoralis) направляется к коже ниже паховой связки;

— латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris la-teralis) (рис. 269, 276), который относится к чувствительным и иннервирует кожу латеральной поверхности бедра;

— запирательный нерв (n. obturatorius) (рис. 268, 269, 276), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна идут к коже нижнего отдела медиальной поверхности бедра, а двигательные — к мышцам медиальной группы бедра;

— бедренный нерв (n. femoralis) (рис. 269, 276), который относится к смешанным и является самым крупным нервом поясничного сплетения. Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) (рис. 276) являются чувствительными и направляются к коже передней поверхности бедра. Подкожный нерв (n. saphenus) (рис. 276) — самая длинная ветвь бедренного нерва — направляется вдоль большой подкожной вены и дает множество ветвей, идущих к коже переднемедиального отдела голени и медиальных отделов тыльной поверхности стопы. Мышечные ветви (rr. musculares) бедренного нерва направляются к большой поясничной мышце, подвздошной мышце, четырехглавой и портняжной мышцам бедра.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуют передние ветви 4–5-го поясничных нервов, передние ветви крестцовых нервов и копчиковый нерв. Ветви делятся на короткие и длинные и направляются к большому седалищному отверстию, образуя треугольную пластинку, располагающуюся на передней поверхности грушевидного мускула.

Короткие ветви включают:

— мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие квадратную мышцу бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы, грушевидную и внутреннюю запирательную мышцу;

— верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) (рис. 268), который иннервирует напрягатель широкой фасции бедра, среднюю и малую ягодичную мышцы;

— нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) (рис. 268), направляющийся к большой ягодичной мышце;

— половой нерв (n. genitalis) относится к смешанным. Чувствительные волокна иннервируют кожу промежности и наружных половых органов, а двигательные — мышцы промежности.

Длинные ветви включают:

— задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) (рис. 268, 276), являющийся чувствительным и направляющийся к коже задней поверхности бедра;

— седалищный нерв (n. ischiadicus) (рис. 268, 276), который относится к смешанным и является самым крупным нервом в теле человека. От него отходит множество ветвей, направляющихся к мышцам задней группы бедра. Сам нерв опускается до верхней части подколенной ямки, где разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) (рис. 276) проходит вдоль задней большеберцовой артерии между глубокими и поверхностными сгибателями голени и позади медиальной лодыжки большеберцовой кости выходит на подошвенную поверхность стопы. В области подколенной ямки большеберцовый нерв дает следующие ветви:

— медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) (рис. 276) направляется к коже заднемедиальной поверхности голени. В нижнем отделе голени объединяется с латеральным кожным нервом икры. Вместе они образуют икроножный нерв (n. suralis) (рис. 276), проходящий позади латеральной лодыжки и иннервирующий латеральные отделы тыльной поверхности стопы;

— мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют мышцы задней поверхности голени.

На голени большеберцовый нерв дает следующие ветви:

— медиальные пяточные ветви (rr. calcanei medialis) направляются к коже медиальных отделов пятки;

— мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют глубокий слой задней группы мышц голени.

На поверхности стопы большеберцовый нерв разделяется на медиальную и латеральную подошвенные ветви (rr. plantares medialis et lateralis) (рис. 276), которые являются смешанными и следуют в том же направлении, что и подошвенные артерии. Чувствительные волокна медиального подошвенного нерва направляются к коже медиального отдела подошвы стопы и к коже I, II, III, IV пальцев.

Двигательные волокна направляются к короткому сгибателю пальцев, мышце, отводящей большой палец стопы и 1–2-й червеобразным мышцам. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, приводящую большой палец стопы, квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы и 3–4-ю червеобразные мышцы.

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) (рис. 276) относится к смешанным и в латеральном отделе подколенной ямки разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Основными ветвями общего малоберцового нерва являются:

— латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae late-ralis) (рис. 276), направляющийся к коже заднелатеральных отделов голени и объединяющийся с медиальным кожным нер-вом икры;

— поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) (рис. 276), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна иннервируют большую часть кожи тыльной поверхности стопы, а двигательные — длинную и короткую малоберцовые мышцы;

— глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus) (рис. 276), следующий вдоль большеберцовой артерии. Его чувствительная ветвь дает множество ответвлений в кожу тыльной поверхности стопы в области первого межпальцевого промежутка. Двигательные волокна иннервируют переднюю группу мышц голени и мышцы тыльной поверхности стопы.

К коротким ветвям плечевого сплетения относят дорсальный (задний) нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, подлопаточный, грудоспинной, латеральный и медиальный грудные нервы, а также подмышечный нервы. Мышечные ветви также относятся к коротким ветвям плечевого сплетения, они иннервируют лестничные мышцы и ременную мышцу шеи.

1. Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) отходит от передних ветвей четвертого и пятого шейных спинномозговых нервов. Нерв проходит по передней поверхности мышцы, поднимающей лопатку, далее между средней и задней лестничными мышцами и разветвляется в большой и малой ромбовидных мышцах и мышце, поднимающей лопатку.
2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) берет начало от передних ветвей пятого и шестого спинномозговых нервов (CV-CVI), идет позади плечевого сплетения. Далее нерв располагается между подлопаточной и передней зубчатой мышцами, идет вниз между латеральной грудной артериями спереди и грудоспинной артерией сзади. Иннервирует переднюю зубчатую мышцу.
3. Подключичный нерв (n. subclavius) образован передней ветвью пятого спинномозгового нерва. Нерв кратчайшим путем идет вниз по наружному краю передней лестничной мышцы к подключичной мышце. Часто подключичный нерв отдает ветвь к диафрагмальному нерву.
4. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) формируется за счет передних ветвей пятого и шестого спинномозговых нервов. Отделяется непосредственно от верхнего пучка плечевого сплетения. Вначале нерв проходит около верхнего края плечевого сплетения под трапециевидной мышцей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Далее позади ключицы нерв образует изгиб в латеральную сторону и кзади, проходит в надостную ямку через вырезку лопатки под верхней поперечной ее связкой. Затем вместе с поперечной артерией лопатки надлопаточный нерв проходит под основанием акромиона в подостную ямку. Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава.
5. Подлопаточный нерв (n. subscapularis) отходит от передних ветвей пятого-седьмого спинномозговых нервов двумя-тремя стволиками, идет по передней поверхности подлопаточной мышцы. Иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
6. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) формируется из передних ветвей пятого-седьмого спинномозговых нервов, направляется вниз вдоль наружного края лопатки к широчайшей мышце спины, которую иннервирует.
7. Латеральный и медиальный грудные нервы (nn. pectorales lateralis et medialis) берут начало от латерального и медиального пучков плечевого сплетения (CV-ThI). Нервы идут вперед, прободают ключично-грудную фасцию и заканчиваются в большой грудной (медиальный нерв) и в малой грудной (латеральный нерв) мышцах.
8. Подмышечный нерв (n. axillaris) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (CV-CVIII). Нерв идет латерально и вниз по передней поверхности подлопаточной мышцы, затем поворачивает назад. Вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, нерв проходит через четырехстороннее отверстие и выходит на тыльную поверхность плеча. Далее нерв вступает в дельтовидную мышцу со стороны латеральной поверхности хирургической шейки плечевой кости, отдавая небольшую ветвь к малой круглой мышце и капсуле плечевого сустава. Конечной ветвью подмышечного нерва является верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior), который выходит под кожу между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трехглавой мышцы плеча и иннервирует кожу над дельтовидной мышцей и в латеральной части плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения

Длинные ветви плечевого сплетения отходят от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения. Среди длинных ветвей различают мышечно-кожный, срединный, локтевой нервы, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья и лучевой нерв.

1. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) отходит от латерального пучка плечевого сплетения. Этот нерв образован передними ветвями пятого-восьмого (CV-CVIII) шейных спинномозговых нервов. Мышечно-кожный нерв идет вниз и латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу и отдает ей ветви. Вначале нерв располагается латеральнее срединного нерва, затем книзу отделяется от него. На плече мышечно-кожный нерв проходит между плечевой и двуглавой мышцами плеча, отдает к ним мышечные ветви (rr. musculares). На уровне локтевого сустава, латеральнее конечного отдела сухожилия двуглавой мышцы плеча, мышечно-кожный нерв прободает фасцию плеча и продолжается в латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus anteabrachii lateralis), который спускается вниз под кожей по латеральной стороне предплечья. Латеральный кожный нерв предплечья иннервирует кожу этой области вплоть до возвышения большого пальца.
2. Срединный нерв (n. medianus) отходит от места слияния латерального и медиального пучков плечевого сплетения образованных волокнами передних ветвей шестого-восьмого шейных и первого грудного (CVI-ThI) спинномозговых нервов. Оба пучка соединяются под острым углом впереди подмышечной артерии. На плече срединный нерв проходит вначале в одном фасциальном футляре с плечевой артерией, располагаясь латеральнее ее. Проекция срединного нерва соответствует расположению медиальной борозды плеча.

1. Локтевой нерв (n. ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (СVIII-ThI) спинномозговых нервов. Вначале локтевой нерв располагается рядом со срединным нервом и чуть медиальнее плечевой артерии. В средней трети плеча нерв отклоняется в медиальную сторону, затем прободает медиальную межмышечную перегородку плеча и идет вниз до задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости.

1. Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) образован волокнами передних ветвей восьмого шейного и первого грудного спинномозговых нервов (СVIII-ТhI), отходит от медиального пучка плечевого сплетения и сопровождает плечевую артерию. У основания подмышечной полости медиальный кожный нерв плеча соединяется с латеральными кожными ветвями второго и третьего межреберных нервов и называется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Далее медиальный кожный нерв плеча прободает подмышечную и плечевую фасции и разветвляется в коже медиальной стороны плеча до медиального надмыщелка плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости.
2. Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (CVII-ТhI) спинномозговых нервов. Выходит из медиального пучка плечевого сплетения и прилежит к плечевой артерии. Вначале нерв располагается глубоко на плече, затем прободает фасцию плеча в месте впадения медиальной подкожной вены руки в одну из плечевых вен. Ветви медиального кожного нерва предплечья иннервируют кожу медиальной стороны нижнего отдела плеча и зад немедиальной стороны предплечья.
3. Лучевой нерв (n. radialis) является продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей пятого шейного - первого грудного (CV-ThI) спинномозговых нервов.