Поясничное сплетение (plexus lumbalis). Поясничное сплетение, его топография нервы области иннервации Поясничный сплетение

МАТЕРИАЛ ИЗ АРХИВА

В литературе описаны два варианта топографии бедренно-полового нерва (БПН) в области глубокого пахового кольца. В первом случае половая ветвь бедренно-полового нерва проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо в составе семенного канатика. Во втором случае половая ветвь бедренно-полового нерва пронизывает поперечную фасцию сразу позади семенного канатика. Существуют так же два описательных варианта прохождения подвздошно-пахового нерва (ППН) через косые мышцы живота. В первом случае, наиболее часто встречаемом в анатомической литературе, нервный ствол одномоментно пронизывает все мышечно-фиброзные слои, выходя под апоневроз наружной косой мышцы живота (НКМЖ) на 1-2 см дистальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Во втором варианте подвздошно-паховый нерв пронизывает лишь поперечную мышцу живота (ПМЖ), распространяясь далее между последней и ВКМЖ. Нерв появляется в зоне пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ.

Анализ биомеханических факторов, воздействующих на сосудисто-нервный пучок в паховом канале, выявляет, на наш взгляд, лишь один фактор, способный, при определенных условиях, вызывать компрессию пучка. С нашей точки зрения, это странгуляционное воздействие элементов глубокого пахового кольца. Следует отметить, что половая ветвь бедренно-полового нерва, являющаяся лишь его частью, сдавливается не по окружности, а прижимается к плотной стенке ductus deferens. Это положение так же справедливо для проходящих в составе семенного канатика артериальных и венозных коллекторов. Клинический опыт показывает, что у пациентов с болями в паховой области признаки венозной дисциркуляции минимальны и выражаются чувством тяжести и распирания в яичке. По характекристикам структур, образующим ловушечный пункт, сдавливающий туннель пахового канала является фиброзным.

Нервный ствол при обоих вариантах половой ветви БПН располагается между медиальным и латеральным отрогами подвздошно-лобкового тяжа, поэтому находится в зоне действия странгуляционного механизма смыкания глубокого пахового кольца. Очевидно, во втором случае в связи с изоляцией от артериальных и венозных коллекторов семенного канатика менее благоприятны условия кровоснабжения нерва. Кроме того, при сокращении поперечной и косых мышц живота половая ветвь находится не во внутримышечном туннеле, а выходит из-под нижнего края данных мышц и может ангулироваться и натягиваться ими, о чем будет сказано ниже. Перечисленные далее факторы отнесены нами к дополнительным. Не претендуя на роль самостоятельных, они могут включаться в порочный круг патогенеза компрессии нерва на разных его этапах.

Первый фактор – странгуляционное воздействие поверхностного пахового кольца. При любых вариантах строения указанные нервные стволы могут ущемляться в поверхностном паховом кольце, будучи прижатыми к плотной стенке d. deferens (половая ветвь), либо к семенному канатику (оба нерва). Поперечная и косые мышцы живота сокращаются и тонизируются одновременно, поэтому изолированной компрессии сосудисто-нервного пучка элементами поверхностного кольца без ущемления в глубоком быть не может. По тем же причинам всегда существует более высокий уровень компрессии и для подвздошно-пахового нерва. Странгуляция элементами поверхностного кольца для указанных нервов вторична, а потому не имеет самостоятельного клинического значения. Механизм стягивания поверхностного кольца обеспечивается двусторонним напряжением косых мышц живота. Односторонние мышечно-тонические синдромы, локализующиеся в паховой области, не сопровождаются полным смыканием поверхностного кольца. При одномоментном пронизывании нервом поперечной и внутренней косой мышц в типичном месте (на 1-2 см кнутри от передней верхней подвздошной ости), он может ущемляться в canalis inguinalis лишь в области поверхностного пахового кольца. По указанным выше причинам данный уровень компрессии не имеет самостоятельного клинического значения и истинным ловушечным пунктом может быть только типичное место. Данный фактор может присутствовать в качестве дополнительного в случаях компрессионных невропатий бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов с более высокими уровнями ловушечных пунктов при двустороннем напряжении брюшных мышц.

Второй фактор – ангуляция и растяжение нервов свободным нижними краями ВКМЖ и ПМЖ. Возможность реализации данного фактора, как патогенетического спорна. Существуют анатомические исследования, согласно которым в 36,8% случаев внутренняя косая мышца развита недостаточно хорошо, чтобы выполнять такую функцию; по крайней мере, в отношении семенного канатика.

Половая ветвь БПН при любом варианте топографии защищена спереди от прямого воздействия нижних краев мышц семенным канатиком. Теоретически, растяжение и ангуляция свободным краем ВКМЖ возможна, если подвздошно-паховый нерв попадает в зону пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ. За счет натяжения страдает не только участок, расположенный дистальней места поражения, но и вся экстраабдоминальная часть нерва.

Предположительно, при "атипичной" топографии, проходя в щели между ВКМЖ и ПМЖ, нерв так же может сдавливаться при напряжении мышц. Клиника такого поражения нерва будет приблизительно такой же, как и при ущемлении его в типичном месте, так как верхние уровни компрессии почти совпадают. Весьма вероятно так же, что мощный нервный ствол, каким является подвздошно-паховый нерв, не может, как сдавливаться между относительно тонкими мышцами брюшного пресса, так и натягиваться свободным краем ВКМЖ.

Из вышесказанного следует :

1. Компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в паховом канале при обоих вариантах его топографии имеет лишь один клинически значимый уровень, характеризуется единым клиническим симптомокомплексом и может трактоваться, как “компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце”.

2. Клинические проявления компрессии подвздошно-пахового нерва в паховой области существенно не зависят от вариантов его топографии, имеют лишь один клинически значимый уровень и могут быть описаны, как “компрессия подвздошно-пахового нерва в типичном месте на 1,5 - 2 см дистальнее ПВПО”.

3. Вариант изолированного прохождения половой ветви БПН вне семенного канатика более благоприятен для возникновения компрессионных поражений r. genitalis в паховом канале в силу худших условий кровоснабжения нервного ствола.

4. Вариант одномоментного пронизывания мышц передней брюшной стенки подвздошно-паховым нервом на 1-2 см дистальнее ПВПО более благоприятен для возникновения компрессии нервного ствола, нежели вариант поэтапного проникновения нерва через мышечно-апоневротические слои.

Встречаетя вариант полного отсутствия половой ветви бедренно-полового нерва у женщины. В этом случае вся передняя поверхность большой половой губы снабжается ветвью подвздошно-пахового нерва. Фактор высокой частоты распространения указанного варианта топографии нервов может служить причиной гипердиагностики поражения половой ветви в паховом канале у женщин.

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “архив” Tag

Постинъекционные невропатии

Среди различных ятрогенных мононевритов и невропатий (от применения лучевой энергии, фиксирующих повязок или в результате неправильного положения…
Влияние ЛОР-патологии на развитие краниальных невропатий

Вопросам взаимосвязи ЛОР-заболеваний с различными болезнями нервной системы уделялось большое внимание отечественными и зарубежными учеными…
Болевое поведение

… в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности. Все многообразие…
Острая боль в пояснично-крестцовой области

Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в нижней части спины, (далее – БНС), которая локализуется ниже края реберной дуги и…
Образовано XII грудным и I-IV поясничными нервами, расположено в толще большой поясничной мышцы и отдает следующие ветви:
Крестцово-копчиковое сплетение, (plexus sacrococcigeus)
Образовано частью IV, всем V поясничным, всеми крестцовыми и копчиковым нервами, отдает следующие ветви:
Анатомия периферической нервной системы. Черепные нервы
От головного мозга отходит 12 пар черепных нервов, которые выходят из полости черепа через определенные отверстия и направляются или к органам чувств, или к другим органам, или к коже и мышцам головы и шеи. Все нервы по функции делят на: чувствительные - I, II, VIII пары, двигательные - III, IV, VI, XI, XII пары, смешанные - V, VII, IX, X пары. В составе III, VII, IX, X нервов имеются вегетативные (парасимпатические) волокна. Черепные нервы имеют сходное строение со спинномозговыми нервами. Двигательные ядра соответствуют ядрам переднего рога; чувствительные - ядрам заднего рога; вегетативные - ядрам бокового рога спинного мозга.
Обонятельные и зрительные нервы отличаются по своему строению от всех чувствительных нервов тем, что не имеют узлов, так как являются выростами из конечного и промежуточного мозга.
1 -я пара -- обонятельный нерв (п. olfactorius) образован отростками обонятельных клеток, расположенных в слизистой оболочке носовой Полости (верхняя носовая раковина и верхняя часть перегородки носа). Центральные отростки клеток образуют 15-20 обонятельных нитей, которые проходят в полость черепа через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице. Затем обонятельный импульс проходит различные структуры обонятельного мозга и заканчивается в крючке - корковом центре обоняния.
II -я пара - зрительный нерв (п. opticus) образован центральными отростками ганглиозных клеток сетчатки. Выйдя из глазного яблока, зрительный нерв проходит через зрительный канал в полость черепа и на sulcus chiasmatis клиновидной кости оба нерва перекрещиваются (перекрест неполный, перекрещиваются только медиальные волокна нерва). Перекрест продолжается в зрительный тракт, который заканчивается в подкорковых центрах зрения: подушке зрительного бугра, латеральном коленчатом теле и верхних бугорках четверохолмия. Отростки клеток подкорковых центров в составе зрительной лучистости достигают коркового центра, расположенного по обе стороны шпорной борозды в затылочной доле.
Ш-я пара - глазодвигательный нерв (п. oculomotorius) начинается от двух ядер, расположенных в среднем мозге: а) соматического, волокна которого иннервируют поперечно-полосатые глазодвигательные мышцы глазного яблока; б) добавочного, парасимпатического, волокна которого иннервируют мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу. Глазодвигательный нерв проходим через верхнюю глазничную цель в глазницу, где делится на свои конечные ветви. Верхнюю и нижнюю ветви (г. superior et r. inferior) к мышце поднимающей верхнее веко, верхней, медиальной, нижней прямым мышцам глаза и к нижней косой мышце. Вегетативные волокна отходят от нижней ветви и в составе глазодвигательного корешка достигают ресничного узла (ganglion ciliare).
IV-я пара - блоковый нерв (п. trochlearis) начинается от соматического двигательного ядра, которое лежит в среднем мозге на уровне нижних бугорков четверохолмия, проходит через верхнюю глазничную щель в глазницу, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.
V-я пара - тройничный нерв (п. trigeminus) , смешанный, в состав нерва входят: а) ядра, б) стволовая часть, в) тройничный узел, г) три ветви. К ядрам тройничного нерва относятся три чувствительных и одно двигательное. Проприоцептивное чувствительное ядро располагается в ножках мозга, все остальные - в покрышке моста. Ствол нерва состоит из двух корешков: двигательного и чувствительного. Двигательный корешок образован отростками клеток тройничного узла. Тройничный узел лежит на вершине пирамиды височной кости в расщеплении твердой мозговой оболочки. Он состоит (как и все чувствительные узлы) из ложноодноотростчатых клеток, периферические отростки которых образуют три ветви нерва: а) глазничную, б) верхнечелюстную, в) нижнечелюстную. Двигательный корешок вступает только в третью ветвь, поэтому первые две - чувствительные, а третья - смешанная.
1-я ветвь - глазничный нерв (п. opthalmicus) проходит вместе с III, IV и VI парами через верхнюю глазничную цель в глазницу и делится на три нерва: слезный, лобный, носоресничный. Слезный нерв (п. lacrimalis) иннервирует слезную железу, кожу и конъюнктиву латерального угла глаза. Лобный нерв (п. frontalis), самый толстый, выходит из глазницы как надглазничный нерв через одноименное отверстие; иннервирует верхнее веко и кожу лба до венечного шва. Носоресничный нерв (п. nosociliaris) отдает ветви к ресничному узлу, к оболочкам глазного яблока, к слизистой ячеек решетчатой кости, клиновидной пазухи, слизистой оболочки носа и лобной пазухи, слезным канальцам и слезному мешку.
2-я ветвь - верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) отходит от средней части тройничного узла, проходит через круглое отверстие в крыло-небную ямку и делится на ветви: а) узловые ветви - к крыло-небному узлу; б) скуловой нерв иннервирует кожу скуловой области лица; в) подглазничный нерв имеет обширную область иннервации.
Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, входит в глазницу через нижнюю глазничную щель, ложится в подглазничную борозду и выходит на лицо в области клыковой ямки, где разветвляется на ветви к нижнему веку, верхней губе, слизистой и коже носа. По ходу подглазничного нерва отходят верхние альвеолярные ветви: передние, средние и задние (гг. alveoiares anteriores, medii et posteriores), которые образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior) и иннервируют зубы верхней челюсти.
3-я ветвь - нижнечелюстной нерв (п. mandibularis), смешанный, отходит от задней части тройничного узла, выходит из черепа через овальное отверстие и делится на: чувствительные и двигательные ветви.
Чувствительные ветви:
а) менингеальная ветвь (г. meningeus) отходит в полости черепа к твердой мозговой оболочке;
б) ушно-височный нерв (п. auriculotemporalis) иннервирует височно-нижнечелюстной сустав, кожу вогнутой части ушной раковины, наружного слухового прохода, височной области и околоушную слюнную железу;
в) щечный нерв (п. buccalis) иннервирует слизистую оболочку щеки и кожу угла рта;
г) язычный нерв (п. lingualis) входит в язык и иннервирует слизистую оболочку передних 2/3 языка и нитевидные сосочки. В язычный нерв входят вкусовые и парасимпатические волокна от барабанной струны лицевого нерва. За счет их иннервируются вкусовые сосочки (грибовидные и листовидные), поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы;
д) нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior) в канале нижней челюсти образует нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), иннервирует зубы нижней челюсти, а его конечная ветвь, подбородочный нерв (п. mentalis) - кожу и слизистую нижней губы, кожу подбородка.
Двигательные ветви тройничного нерва:
а) жевательный нерв (п. massetericus);
б) глубокие височные нервы (пп. temporales profundi);
в) латеральный крыловидный нерв (п. ptorygoideus lateralis);
г) медиальный крыловидный нерв (п. pterygoideus medialis).
Все эти нервы иннервируют одноименные жевательные мышцы;
д) нерв мышцы, напрягающей небную занавеску (п. musculi tensoris veli palatini) к одноименной мышце;
е) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (п. musculi tensoris tympani), иннервирует одноименную мышцу;
ж) челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus), иннервирует челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
VI-я пара - отводящий нерв (п. abducens), двигательный, проходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.
VII-я пара - лицевой нерв (п. facialis), смешанный, имеет двигательное, парасимпатическое и чувствительное ядра, последйее общее с IX и X парами черепных нервов. Входит во внутренний слуховой проход, идет через лицевой канал, выходит через шилососцевидное отверстие. Выйдя на наружное основание черепа, лицевой нерв прободает толщу околоушной слюнной железы и делится на ряд ветвей, которые, соединяясь, образуют околоушное сплетение, из которого выходят следующие ветви: а) височные (rr. temporales); б) скуловые (rr. zygomatici); в) щечные (rr. buccales); г) краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibulae); д) шейная ветвь (г. colli). Все эти ветви иннервируют мимические мышцы. По выходе из шило-сосцевидного отверстия лицевой нерв отдает задний ушной нерв (п. auricularis posterior), ветви которого иннервируют затылочную мышцу, мышцы ушной раковины, заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу.
Внутри височной кости лицевой нерв отдает следующие ветви: а) стременной нерв (п. stapedius) иннервирует одноименную мышцу в барабанной полости; б) большой каменистый нерв (п. petrosus major) идет к крылонебному узлу, а оттуда к железам слизистой оболочки полости носа, неба и к слезной железе; в) барабанная струна (chorda tympani) состоит из секреторных и чувствительных волокон. Секреторные волокна отходят от клеток верхнего слюноотделительного ядра и иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы. Чувствительные волокна образуются за счет отростков клеток узла коленца (ganglion gemculi). Периферические отростки этих клеток начинаются вкусовыми рецепторами в сосочках передних 2/3 языка, центральные оканчиваются в чувствительном ядре одиночного пути.
VIII-я пара - предверно-улитковый нерв (п. vestibulocochlearis ), чувствительный, входит во внутренний слуховой проход, где делится на предверную и улитковую части. Предверная часть образуется за счет отростков клеток предверного узла (ganglion vestibulare), проводит ощущения от вестибулярного аппарата, заложенного в предве-рии и полукружных каналах перепончатого лабиринта внутреннего уха. Улитковая часть образуется за счет клеток улиткового узла (ganglion cochlearis), проводит слуховые ощущения от находящегося в улитке кортиева органа.
IX-я пара - языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus), смешанный, состоит из двигательных, чувствительных и парасимпатических волокон. Имеет три ядра. Проходит через яремное отверстие, где образует верхний и нижний узлы, отростки клеток которых образуют чувствительную часть нерва. В области шеи проходит между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, направляясь к корню языка. Двигательные его волокна иннервируют мышцы глотки; чувствительные иннервируют заднюю треть языка и верхнюю часть глотки; парасимпатические волокна иннервируют околоушную слюнную железу.
Х-я пара - блуждающий нерв (п. vagus), смешанный, имеет три ядра: двигательное, парасимпатическое и чувствительное. Выходит из черепа через яремное отверстие, образуя в нем верхний и нижний узлы, своими ветвями снабжает органы шеи и грудной полости (гортань, трахею, бронхи, легкие, сердце и аорту). В грудной полости оба нерва проходят в стенке пищевода, образуя сплетение. Пройдя вместе с пищеводом через диафрагму в брюшную полость, правый блуждающий нерв принимает участие в образовании чревного (солнечного) сплетения, из которого иннервируются все органы брюшной полости, вплоть до нисходящей ободочной кишки.
XI-я пара - добавочный нерв (п. accessorius), двигательный, выходит через яремное отверстие, иннервирует грудино-ключично-сосце-видную и трапециевидную мышцы.
ХП-я пара - подъязычный нерв (п. hypoglossus), двигательный, выходит через канал подъязычного нерва затылочной кости. Иннервирует мышцы языка. Вместе с ветвями шейного сплетения участвует в образовании шейной петли ветви, которой иннервирует мышцы шеи, расположенные ниже подъязычной кости.
Единая нервная система по топографическому принципу условно разделяется на две основные части - на центральную и периферическую. Функционально - на соматическую (анимальную) и вегетативную (автономную). Соматическая нервная система обеспечивает иннервацию тела (сомы), кожи, скелетных мышц, поперечнополосатых мышц некоторых органов (языка, гортани, глотки). Вегетативная нервная система иннервирует все внутренности, железы, гладкие мышцы, сердце и сосуды, т.е. органы растительной жизни, с функцией которых связаны рост и развитие организма.
Хотя вегетативная и соматическая нервные системы имеют общее происхождение, однако между ними установлены некоторые морфологические и функциональные различия. Они выявлены только в строении двигательных, эфферентных волокон. Что же касается чувствительных, афферентных, то в этом вопросе нет единого мнения. Большинство авторов считают, что они имеют одинаковое строение, являются общими для обеих систем.
Основные морфологические различия соматической и вегетативной нервной системы:
а) соматические волокна выходят из головного и спинного мозга равномерно на всем протяжении; вегетативные, наоборот, выходят только из нескольких отделов мозга (среднего, заднего, продолгова того и спинного на протяжении THj-L Sn-SIV сегментов);
б) соматические нервные волокна идут от центров к органам не прерываясь, тогда как вегетативные волокна прерываются в узлах, весь эфферентный путь состоит из преганглионарных и постганглионарных волокон;
в) соматические нервные волокна имеют хорошо выраженную мякотную оболочку, их диаметр доходит до 12-14 нм, вегетативныелишены мякотной оболочки или она очень тонка, их диаметр не превышает 5-6 нм;
г) в вегетативных узлах есть клетки трех типов: чувствительные, ассоциативные (вставочные) и двигательные. Эти клетки формируют местные рефлекторные дуги, которые, минуя вегетативные центры, участвуют в осуществлении местных рефлекторных реакций организма.
Функциональные различия соматической и вегетативной нервной системы:
а) для соматических нервных волокон скорость проведения нервного импульса равна 7-10 м/с, для вегетативных - 1-3 м/с, поэтому при возбуждении вегетативных волокон эффект возникает медленно, протекает длительно и исчезает постепенно;б) при возбуждении в нервных окончаниях вегетативных волокон образуются химические вещества - медиаторы (посредники) - адреналин, ацетилхолин.
Вегетативную систему принято делить на симпатическую и парасимпатическую, между которыми также имеются некоторые морфологические и функциональные различия.
Морфологические различия состоят в том, что центры симпатической системы находятся в торако-люмбальном отделе спинного мозга, а парасимпатической - в среднем, заднем и продолговатом мозге, а также в сакральном отделе спинного мозга. Преганглионарные и постганглионарные симпатические волокна почти одинаковой длины, а парасимпатические - разной, так как их узлы расположены в стенках иннервируемых органов (интрамуралъно) или возле них, поэтому постганглионарные волокна в большинстве случаев короткие.
Функциональные различия сводятся к тому, что симпатическая и парасимпатическая части оказывают на органы противоположное влияние в форме определенного антагонизма. Однако следует запомнить, что антагонизм между ними функциональный и нормальная функция различных органов осуществляется под влиянием согласованного действия этих систем.
Симпатическая часть вегетативной нервной системы состоит из центральной и периферической частей.
Центральная часть представлена промежуточно-латеральным ядром боковых рогов спинного мозга торако-люмбального отдела.
В периферическую часть входят:
а) паравертебральные узлы симпатического ствола;
б) превертебральные узлы брюшной полости;
в) многочисленные симпатические сплетения по ходу кровеносных сосудов;
г) симпатические нервы и волокна в составе спинномозговых нервов.
Симпатический ствол представляет собой парное образование, расположенное по обе стороны от позвоночного столба. Он состоит из цепочки симпатических узлов, связанных межузловыми волокнами. К узлам идут белые соединительные ветви от грудных и верхних поясничных нервов - это мякотные, преганглионарные волокна клеток боковых рогов спинного мозга. От всех узлов симпатического ствола отходят серые безмякотные волокна в двух направлениях:
а) в виде соединительных ветвей к ближайшим спинномозговым нервам и в их составе - к мышцам, железам;
б) в виде сплетений вокруг ветвей грудной и брюшной аорты достигают внутренностей.
В симпатическом стволе, состоящем из 20-25 узлов, различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы.
Шейный отдел представлен тремя узлами: верхним, средним и нижним. От верхнего шейного узла отходят ветви, которые осуществляют иннервацию органов головы и шеи. Эти ветви образуют сплетения на внутренней и наружной сонных артериях и по ходу этих ветвей достигают слезной железы, слюнных желез, желез слизистых оболочек ротовой и носовой полостей, гортани, глотки, мышцы, расширяющей зрачок. От всех трех шейных узлов отходят сердечные нервы, которые спускаются в грудную полость и на восходящей аорте и легочном стволе образуют поверхностное и глубокое сердечные сплетения, от которых идут нервы в стенку сердца.
Грудной отдел состоит из 10^-12 узлов, от которых отходят:
а) белые и серые соединительные ветви к межреберным нервам;
б) грудные сердечные нервы к сердцу;
в) средостенные ветви образуют пищеводное и легочное сплетения;
г) большой и малый внутренностные нервы проходят между ножками диафрагмы в брюшную полость, где заканчиваются в узлах чревного (солнечного) сплетения, к которому приносят преганглионарные волокна.
Поясничный отдел состоит из 3-5 узлов, от которых отходят ветви, участвующие в образовании вегетативных нервных сплетений брюшной полости и таза.
Крестцово-копчиковый отдел состоит из 4 крестцовых и 1 копчикового узлов, которые отдают серые соединительные ветви к крестцовым нервам и внутренностные ветви к нижнему подчревному сплетению, расположенному вокруг внутренней подвздошной артерии. К нижним конечностям симпатические волокна идут в составе сплетений вокруг артерий нижних конечностей.
Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы также имеет центральный и периферические отделы. Центральный отдел представлен парасимпатическими ядрами среднего, заднего, продолговатого мозга и крестцового отдела спинного мозга. Периферическую часть образуют пре- и постганглионарные волокна и узлы, расположенные вблизи органа или внутри него. В среднем мозге располагается добавочное ядро глазодвигательного нерва, преганглионар-ные волокна от него идут в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу, расположенному позади глазного яблока. Постганглионарные волокна иннервируют ресничную мышцу и мышцу, суживающую зрачок.
Ядра бульбарного отдела дают начало преганглионарным волокнам, идущим в составе VII, IX и особенно X пар черепных нервов. Отростки клеток верхнего слюноотделительного ядра, заложенного в ромбовидной ямке, входящие в состав лицевого нерва, переключаясь в крылонебном узле, лежащем в крылонебной ямке, достигают слюнной железы, желез слизистой оболочки носовой и ротовой полостей, подъязычной и подчелюстной желез. Нижнее слюноотделительное ядро дает начало секреторным волокнам к околоушным железам. Эти волокна выходят в составе языкоглоточного нерва и переключаются в ушном узле.
Самое большое количество парасимпатических волокон проходит в составе блуждающего нерва. Они начинаются от клеток заднего ядра и поступают на периферию в составе ветвей блуждающего нерва. За счет ветвей блуждающего нерва иннервируются внутренние органы шеи, грудной и брюшной полостей, кроме органов таза.
Преганглионарные волокна крестцового отдела парасимпатической системы образуют внутренностные тазовые нервы, которые входят в нижнее подчревное сплетение и в составе его ветвей достигают внутриорганных узлов тазовых органов.
Регуляция вегетативных функций осуществляется под влиянием различных отделов головного мозга, в первую очередь его коры и гипоталамической области. Они поддерживают постоянство артериального давления, дыхания, деятельности пищеварительной и мочевой систем, водно-солевого обмена, деятельности желез внутренней секреции, эмоций и т.д.
Раздражение симпатических волокон вызывает расширение зрачков, бронхов, венечных артерий сердца, усиление и ускорение сердечных сокращений, торможение перистальтики, закрытие сфинктеров, угнетение секреции желез (кроме потовых), сужение периферических сосудов и сосудов брюшной полости.
Раздражение парасимпатических волокон приводит к сужению зрачков, бронхов, венечных сосудов, к замедлению и ослаблению сердечных сокращений, усилению перистальтики и раскрытию сфинктеров, усилению секреции желез, расширению периферических сосудов.
Органы чувств ориентируют человека во внешней среде. С их помощью мы видим, слышим, ощущаем весь многообразный, полный звуков и красок окружающий нас мир. Однако не все раздражения доходят до нашего сознания. Человек не ощущает радиоволн, не воспринимает космических лучей, не видит инфракрасных, ультрафиолетовых и многих других лучей, не слышит звуков очень высоких и низких тонов. Совершенствование органов чувств в процессе эволюции шло параллельно с развитием нервной системы.
Ощущение - это отражение в сознании человека предметов и явлений внешнего мира в результате их воздействия на органы чувств. Органами чувств называются приборы, при помощи которых организм получает раздражения из внешней среды и воспринимает их в виде ощущений.
Для возникновения ощущения необходимы органы, воспринимающие раздражения, нервы, по которым это раздражение направляется в мозг, где раздражение анализируется и превращается в акт сознания. В результате человек ощущает, осознает цвет, вкус, запах, боль и т.д. Аппарат, необходимый для возникновения ощущений, И.П. Павлов назвал анализатором. Каждый анализатор состоит из трех отделов:
Различают внешние и внутренние анализаторы. С помощью внешних анализаторов человек воспринимает раздражения из внешнего мира. С помощью внутренних анализаторов человек воспринимает раздражения из органов тела.
Пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis) - сплетение передних ветвей поясничных и крестцовых спинномозговых нервов.
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) сформировано передними ветвями трех верхних поясничных, частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, образуя с передней ветвью V поясничного спинномозгового нерва пояснично-крестцовый ствол, связывающий поясничное и крестцовое сплетения. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образовано пояснично-крестцовым стволом и передними ветвями верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов.
Поясничное сплетение располагается кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой (или прободая ее) выходят его ветви. Мышечные ветви отходят от всех передних ветвей, формирующих сплетение (еще до их соединения между собой); они иннервируют большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу и межпоперечные латеральные поясничные мышцы.
Подвздошно-подчревный нерв, образованный передними ветвями ThXII-LI выходит из толщи (или позади) большой поясничной мышцы, спускается по передней поверхности квадратной мышцы и латерально (параллельно подреберному нерву), тянется по внутренней поверхности поперечной мышцы живота, прободает ее над подвздошным гребнем, следует между названной мышцей и внутренней косой мышцей живота к прямой мышце последнего.
Он иннервирует все мышцы живота и кожу верхнелатеральных частей ягодичной области и области бедра, а также передней брюшной стенки над лобковой областью. Подвздошно-паховый нерв (ThXII-LIV) идет под предыдущим (параллельно и аналогично ему), иннервирует мышцы живота, входит в паховый канал (располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин), выходит через его наружное отверстие, где своими конечными ветвями иннервирует кожу лобка и паховой области, корня полового члена и передних отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (LI-LII) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви.
Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.
Латеральный кожный нерв бедра (LI-II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава).
Запирательный нерв (LII-IV) - крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.
Бедренный нерв - самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра.
Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра.
Подкожный нерв - самая длинная ветвь бедренного нерва - идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).
Крестцовое сплетение имеет вид треугольной пластинки, основание которой располагается у тазовых отверстий крестца, а вершина направлена к большому седалищному отверстию. Через него покидают таз как короткие, так и длинные ветви этого сплетения. Почти все короткие ветви выходят из таза через подгрушевидное отверстие и иннервируют одноименные с ними мышцы. Это внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра и нижний ягодичный нерв (LIII-SI, II), иннервирующий большую ягодичную мышцу.
Через надгрушевидное отверстие выходит только верхний ягодичный нерв (LIV, V-SI), который ветвится в средней и малой ягодичных мышцах и мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Особое место среди коротких ветвей занимает половой нерв (SI-SIV). Это смешанный нерв, иннервирующий кожу, мышцы промежности и наружные половые органы. Половой нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает сзади седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки он достигает лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора) в виде концевой ветви - дорсального нерва полового члена (клитора). Боковые ветви полового нерва располагаются таким образом: нижние прямокишечные идут к наружному сфинктеру заднего прохода и к коже прилежащей к нему области; промежностные нервы - к коже промежности и мошонки или больших половых губ; задние мошоночные (губные) нервы - к мышцам мочеполовой диафрагмы.
Длинные ветви крестцового сплетения покидают полость таза через подгрушевидное отверстие. Задний кожный нерв бедра (SI-SIII) выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, отдавая покрывающей ее коже нижние нервы ягодиц, а коже промежности - промежностные ветви. Он спускается под широкой фасцией бедра между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра до подколенной ямки, иннервируя своими боковыми ветвями кожу бедра и подколенной области. Седалищный нерв получает волокна из всех корешков крестцового сплетения, является смешанным нервом.
Он спускается вдоль бедра между его задними мышцами, отдает им свои ветви и в подколенной ямке (или не доходя до нее) разделяется на две ветви: более толстый большеберцовый и сравнительно тонкий общий малоберцовый нервы; этими ветвями седалищный нерв иннервирует все мышцы голени и стопы и всю кожу этих областей, исключая тот участок кожи, в котором разветвляется подкожный нерв бедра. Большеберцовый нерв является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке лежит позади одноименной вены; проходит вниз между головками икроножной мышцы (вместе с задними большеберцовыми артерией и веной), под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, входит в голено-подколенный канал, покидает его позади медиальной лодыжки и делится там на свои конечные ветви - медиальный подошвенный нерв и латеральный подошвенный нерв.
Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности трех с половиной пальцев (I-IV), а также мышцы подошвы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, I и II червеобразные мышцы. Второй из названных нервов иннервирует кожу IV-V пальцев, межкостные мышцы, III и IV червеобразные, мышцу, приводящую большой палец, квадратную мышцу подошвы и мышцы мизинца; кроме того, оба подошвенных нерва иннервируют суставы стопы. Общий малоберцовый нерв огибает головку малоберцовой кости и в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.
Первый из них иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы, а своими кожными ветвями - кожу тыльной поверхности пальцев стопы (кроме обращенных друг к другу поверхностей I-II пальцев). Второй из названных нервов ветвится в мышцах передней группы голени и стопы (разгибатели и передняя большеберцовая мышца) и иннервирует кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы. Большеберцовый нерв и малоберцовый нерв отдают на голени медиальный и латеральный кожные нервы икры; соединяясь между собой, они образуют икроножный нерв, иннервирующий кожу латерального края стопы и мизинца.
Патология:
Пояснично-крестцовое сплетение поражается при огнестрельных ранениях, сдавлении его отломками костей при переломах позвоночника, костей таза, опухолями органов брюшной полости и таза, аневризмами брюшной аорты и подчревных артерий, головкой плода при затяжных родах и др. Вторичный пояснично-крестцовый плексит может развиться при воспалительных процессах в яичниках, матке, червеобразном отростке, в брюшине, тазовой клетчатке. Это сплетение иногда поражается при некоторых инфекционных болезнях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и др.). Пояснично-крестцовый плексит чаще бывает односторонним.
Клиническая картина поражений пояснично-крестцового сплетения характеризуется болезненностью при надавливании в низу живота, в ягодичной области. Боль при этом иррадиирует в поясницу и в ногу в зону иннервации запирательного, бедренного и седалищного нервов. При ректальном исследовании определяется болезненность при надавливании на переднюю стенку крестца. Спонтанная боль также локализуется в этих зонах. При тотальном поражении пояснично-крестцового сплетения развивается вялый паралич или парез мышц тазового пояса и ноги с арефлексией, расстройствами чувствительности по периферическому типу и нарушением трофики. Может нарушаться функция тазовых органов.
При частичном поражении пояснично-крестцового сплетения клиническая картина варьирует в зависимости от локализации патологического процесса, например, при поражении верхних стволов поясничного сплетения нарушается функция подвздошно-поясничной, длинной и короткой приводящих мышц, чувствительность нарушается на передней и передневнутренней поверхности бедра, частично в области ягодицы. Поражение нижних стволов поясничного сплетения приводит к парезу четырехглавой мышцы бедра, ягодичной, близнецовых мышц, что нарушает ходьбу, затрудняет разгибание голени; снижается или исчезает коленный рефлекс. Нарушается чувствительность на передней поверхности бедра, внутренней поверхности голени и стопы.
При изолированном поражении отдельных ветвей поясничного сплетения возникает клиническая картина, сходная с проявлениями нарушения функции корешков или нервов: подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового (гипестезия в нижних отделах передней брюшной стенки), латерального кожного нерва бедра (анестезия на наружной поверхности бедра или болезненные парезии), бедренно-полового (гипестезия в области мошонки и верхней части бедра), запирательного (гипестезия на внутренней поверхности бедра, парез мышц, приводящих бедро).
Поражение крестцового сплетения проявляется нарушением функции седалищного нерва атрофическим параличом мышц задней группы бедра, голени и стопы, снижением или исчезновением ахиллова рефлекса, анестезией задней поверхности бедра, голени и стопе, каузалгией, вегетативно-трофическими расстройствами на голени и стопе. При поражении нижнего ягодичного нерва наблюдается парез большой ягодичной мышцы (затруднено разгибание бедра, выпрямление туловища из положе сгибания туловища вперед, подъем по лестнице, подпрыгивание); верхнего ягодичного нерва - затруднение отведения и ротации бедра, утиная походка; заднего кожного нерва бедра - гипестезия в нижних отделах ягодицы и задней поверхности бедра.
Поражение полового и копчикового сплетений сопровождается нарушением функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки (недержание мочи и кала), гипестезией на внутренней половине ягодицы, области промежности и заднего прохода, задней поверхности половых органов. Раздражение этих сплетений вызывает кокцигодинию (см. Невралгия).
Диагноз поражения пояснично-крестцового сплетения основывается на характерной клинической картине: парез соответствующих групп мышц, определенная зона расстройств чувствительности и вегетативно-трофических нарушений. Дифференциальный диагноз проводят с дискогенным радикулитом, нарушением кровообращения в бассейне радикуломедуллярных артерий с явлениями радикуломиелоишемии, анкилозирующим спондилоартритом и др.
В лечении поражений пояснично-крестцового сплетения применяют противоболевые, противоотечные препараты, витамины группы В, физио- и бальнеотерапию, рефлексотерапию, массаж, ЛФК. В ряде случаев показано оперативное вмешательство, в комплексе реабилитационных мероприятий важное значение имеет санаторно-курортное лечение.

1. Формирование поясничного сплетения. Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями трех верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного спинномозгового нервов.

2. Топография. Поясничное сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, m. psoas major. Его ветви выходят частью из-под латерального, медиального края этой мышцы, или же прободают ее.

3. Ветви поясничного сплетения, их природа и области иннервации (Рис. 2, 3).

1. Мышечные ветви (двигательные), rr. musculares – иннервируют квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы, межпоперечные латеральные мышцы поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, смешанный, выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы.

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы брюшной стенки (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - иннервируют кожу нижней части живота (над лобковой областью) и ягодичной области.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, смешанный, выходит из-под латерального края m. psoas major, идет параллельно n. iliohypogastricus, проходит в паховом канале, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы живота (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - кожу лобка и паховой области, кожу корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, смешанный, в толще большой поясничной мышцы делится на две ветви, которые идут по передней поверхности m. psoas major:

1) половая ветвь, r. genitalis - проходит в паховом канале позади семенного канатикаили круглой связки матки. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин - круглую связку матки, кожу больших половых губ;

2) бедренная ветвь, r. femoralis - проходит на бедро через сосудистую лакуну. Иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой.

Кремастер - рефлекс: Если у испытуемого быстро провести по медиальной поверхности бедра снизу вверх, то в результате рефлекторного сокращения m. cremaster яичко подскакивает к наружному кольцу пахового канала.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, чувствительный, выходит из-под латерального края m. psoas major, следует, располагаясь под fascia iliaca к spina iliaca anterior superior и проходит под паховой связкой на бедро. Иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до колена. (У тучных людей при ношении брючного ремня нерв прижимается к подвздошной кости, раздражение нерва вызывает боль и жжение кожи в области иннервации).

6. Запирательный нерв, n. obturatorius, смешанный, выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит на бедро через запирательный канал.

Ветви :1) мышечные (двигательные) - иннервируют медиальную группу мышц бедра (короткую, длинную, большую приводящие мышцы, гребенчатую мышцу, тонкую мышцу);

2) кожные (чувствительные) - кожу медиальной поверхности бедра.

7. Бедренный нерв, n. femoralis, смешанный, выходит из-под латерального края m. psoas major, проходит на бедро через мышечную лакуну, участвует в коленном рефлексе.

Его ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы бедра (четырехглавую мышцу бедра, гребенчатую мышцу);

2) передние кожные ветви - иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра;

3) подкожный нерв, n. saphenus - иннервирует кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Рис. 2. Поясничное сплетение, plexus lumbalis

Рис. 3. Поясничное сплетение, plexus lumbalis (полусхематично)

Рис. 4. Иннервация мышц нижней конечности.

Клиническое приложение:

Необходимо помнить, что подвздошно - паховый нерв, n. ilioinguinalis и бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, проходят в паховом канале. Причем первый располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин, второй – позади указанных образований. Эти знания необходимы при выполнении грыжесечения по поводу паховой грыжи, чтобы неповредить нерв во время операции.

Зная области, иннервируемые ветвями поясничного сплетения, можно объяснить возникающие при их повреждении симптомы. Так, например, при повреждении бедренного нерва, становится невозможным разгибание голени в коленном суставе, стояние и ходьба вследствие этого затруднены или невозможны, утрачен коленный рефлекс, обнаруживаются расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы до большого пальца. При повреждении запирательного нерва затруднены приведение ноги и поворот ее кнаружи, отсутствует кожная чувствительность на внутренней поверхности бедра. Отмечаются паралич и атрофия медиальной группы мышц бедра.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы особенности строения передних ветвей грудных спинномозговых нервов?

2. Как располагаются межреберные нервы по отношению к ребрам?

3. Назовите мышцы, которые иннервируются ветвями межреберных нервов.

4. Кожу каких областей иннервируют чувствительные ветви межреберных нервов?

5. Как образуется и где располагается поясничное сплетение?

6. Перечислите нервы, отходящие от поясничного сплетения.

7. Назовите нервы поясничного сплетения, которые участвуют в иннервации мышц живота.

8. Какие нервы проходят в паховом канале? Что они иннервируют?

9. Каким образом запирательный нерв выходит из полости малого таза? Что иннервируют ветви запирательного нерва?

10. Каким образом бедренный нерв выходит из полости таза? Что иннервируют ветви бедренного нерва?

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

1. Укажите передние ветви каких спинномозговых нервов не формируют сплетений?

а - шейных спинномозговых нервов

б - поясничных спинномозговых нервов

в - копчиковых спинномозговых нервов

г - грудных спинномозговых нервов

д - крестцовых спинномозговых нервов

2. Среди перечисленных ниже нервных ветвей укажите нерв, который не относится к поясничному сплетению.

а - запирательный нерв

б - бедренный нерв

в - подвздошно-паховый нерв

г - подкожный нерв

д - задний кожный нерв бедра

3. Укажите передними ветвями каких спинномозговых нервов формируется поясничное сплетение?

а - трех верхних поясничных спинномозговых нервов

б - нижних трех поясничных спинномозговых нервов

в - нижних четырех грудных спинномозговых нервов

г - четырех верхних крестцовых спинномозговых нервов

д - трех верхних поясничных спинномозговых нервов, частью передней

ветви XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов

4. Укажите источник иннервации собственных (аутохтонных) мышц груди

а - задние ветви спинномозговых нервов

б - короткие ветви плечевого сплетения

в - длинные ветви плечевого сплетения

г - грудные спинномозговые нервы

д - передние ветви грудных спинномозговых нервов

5. Укажите через какое морфологическое образование выходит запирательный нерв из полости таза?

а- через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

г - через паховый канал

д - через запирательный канал

6. Укажите через какое морфологическое образование выходит бедренный нерв из полости таза?

а- через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

в - через большое седалищное отверстие

г - через малое седалищное отверстие

д - через запирательный канал

Выберите все правильные ответы

1. Укажите мышцы груди, которые иннервируются ветвями межреберных нервов:

а - большая грудная мышца

б - поперечная мышца груди

в - наружные межреберные мышцы

г - внутренние межреберные мышцы

2. Укажите мышцы, которые иннервируются мышечными ветвями поясничного сплетения:

а - малая поясничная мышца

б - большая поясничная мышца

в - поясничная часть диафрагмы

г - квадратная мышца поясницы

3. Укажите мышцы, которые иннервирует подвздошно-подчревный нерв:

а - прямая мышца живота

б - поперечная мышца живота

в - наружная косая мышца живота

г - внутренняя косая мышца живота

4. Укажите нервы, которые проходят в паховом канале:

а - половая ветвь бедренно-полового нерва

б – подвздошно-подчревный нерв

в – подвздошно-паховый нерв

г – бедренная ветвь бедренно-полового нерва

5. Укажите нерв, который проходит в мышечной лакуне:

а - запирательный нерв

б - задний кожный нерв бедра

в - подкожный нерв

г - половая ветвь бедренно-полового нерва

6. Укажите, кожа каких областей иннервируется подкожным нервом:

а - кожа задней поверхности голени

б - кожа переднемедиальной поверхности голени

в - кожа переднелатеральной поверхности голени

г - кожа медиальной поверхности стопы

Ситуационные задачи (на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)

1. Больной N после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв, проходящий в паховом канале, был поврежден во время операции. Обоснуйте ответ.

2. В приемное отделение дежурной больницы доставлен больной N c колото-резанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идет параллельно ей

в латеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Укажите, повреждение какого нерва можно предполагать у больного. Обоснуйте ответ.

3. У больного N наблюдается снижение кожной чувствительности в области латеральной поверхности бедра вплоть до уровня коленного сустава. Повреждение какой ветви поясничного сплетения может явиться наиболее вероятной причиной описанной патологии. Обоснуйте ответ.

Заполните таблицы (в рабочей тетради)

text_fields

text_fields

arrow_upward
Рис. 3.12. Поясничное и крестцовое сплетения (слева мышцы удалены)
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями трех верхних поясничных нервов и ветками от IV поясничного и XII грудного нервов (рис. 3.12) и лежит в толще поясничной мышцы.

1 – XII межреберный нерв;
2, 3 и 5 – нервы поясничного сплетения к стенкам тела;
4 – латеральный кожный нерв бедра;
6 – бедренный нерв;
7 – запирательный нерв;
8 – седалищный нерв;
9 – симпатический ствол

Короткие нервы сплетения иннервируют пояснично-подвздошную мышцу и квадратную мышцу поясницы.

Длинные нервы (кроме запирательного) выходят из-под наружного края поясничной мышцы. Два верхних иннервируют нижнюю часть передней стенки живота, а также кожу наружных половых органов. Остальные длинные нервы представлены латеральным кожным нервом бедра, бедренным и запирательным нервами.

Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis), прободая стенку живота, на уровне передне-верхней ости подвздошной кости выходит на бедро. Здесь этот нерв иннервирует кожу латеральной стороны бедра (рис. 3.13).
Рис. 3.13. Длинные ветви поясничного и крестцового сплетения (схема):
А – спереди; Б – сзади;
1 – латеральный кожный нерв бедра;
2 – подвздошная кость;
3 – бедренный нерв;
4 – запирательный нерв и
5 – его ветви к медиальной группе мышц бедра;
6 – ветви бедренного нерва к четырехглавой мышце;
7 – общий малоберцовый нерв;
8 – мышечные ветви глубокого малоберцового нерва;
9 – мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва;
10 – ветвь к тылу стопы;
11 – задний кожный нерв бедра;
12 – седалищный нерв;
13 – грушевидная мышца;
14 – ветви к задней группе мышц бедра;
15 – ветви большеберцового нерва к задней группе мышц голени;
16 – медиальная лодыжка;
17 – ветви к мышцам подошвы;
18 – медиальный кожный нерв голени;
19 – икроножный нерв;
20 – скрытый нерв

Бедренный нерв (п. femoralis) – самый толстый в поясничном сплетении (рис. 3.13). Выходя на бедро под паховой связкой (вместе с подвздошно-поясничной мышцей), он сразу же распадается на концевые мышечные и кожные ветви. Мышечные ветви иннервируют портняжную мышцу и все головки четырехглавой, кожные – кожу передней поверхности бедра. Самая длинная кожная ветвь – скрытый нерв – сопровождает большую скрытую вену, иннервируя кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Запирательный нерв (п. obturatorius) направляется в малый таз, по стенке которого достигает запирательного отверстия и через него выходит на медиальную сторону бедра (рис. 3.13, А ). Он иннервирует кожу медиальной поверхности бедра, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) формируется из передних ветвей верхних трех поясничных нервов (L1-L3), верхней части четвертого поясничного нерва (L4) и ветви от подреберного нерва (Th12) (n. subcostalis).

Топографически сплетение локализуется впереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще m. psoas major.

Область иннервации сплетения:
- боковая стенки живота,
- передняя стенки живота,
- половые органы,
- часть нижней конечности (рис. 27).
text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 27. Схема поясничного и
крестцового сплетений:
а - поясничное сплетение;
б - крестцовое сплетение;
1 - n. subcostalis;
2 - n. iliohypogastricus;
3 - n. ilioinguinalis;
4 - n. cutaneus femoris lateralis;
5 - n. femoralis;
6 - n. genitofemoralis;
7 - n. obturatorius;
8 - truncus sympathicus;
9 - n. gluteus superior;
10 - n. gluteus inferior;
11 - n. coccygeus;
12 - n. pudendus;
13 - n. cutaneus femoris posterior;
14 - n. ischiadicus;
15 - m. piriformis

От сплетения отходят короткие мышечные ветви (rami musculares) к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum. Нервы, отходящие от сплетения, выходят медиально от m. psoas major (n. obturatorius), прободают ее (m. genitofemoralis), выходят латерально от m. psoas major (все остальные) (рис.28-30).

text_fields

text_fields

arrow_upward
Рис. 28. Длинные ветви поясничного сплетения
Рис. 28. Длинные ветви поясничного сплетения (задняя поверхность брюшной полости):

1 - n. subcostalis;

2 - n. iliohypogastricus (подвздошноподчревный нерв) (Th12- L1); выходит изпод латерального края m. psoas major. Иногда прободает ее и следует почти параллельно n. subcostalis. На боковой стенке живота он лежит на внутренней поверхности m. transversus abdominis, на передней стенке живота-между m. transversus abdominis и m. obliquus abdominis internus, которые он иннервирует. Помимо перечисленных мышц иннервирует m. obliqus abdominis externus, m. rectus abdominis, кожу верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральную область бедра (r. cutaneus lateralis), кожу надлобковой области (r. cutaneus anterior);

3 - n. genitofemoralis (бедренно-половой нерв) (L1-L2); прободает m. psoas major и делится на две ветви: r. genitalis et r. femoralis. R. genitalis прободает заднюю стенку пахового канала и иннервирует у мужчин m. cremaster и оболочки яичка, у женщин-круглую связку матки. R. femoralis проходит под пупартовой связкой и иннервирует кожу бедра под ней;

4 - n. ilioinguinalis; проходит в паховом канале, выходит через поверхностное кольцо, иннервирует кожу лобка и наружных половых органов,

5 - n. cutaneus, femoris lateralis; иннервирует кожу боковой поверхности бедра;
6 - n. femoralis;
7 - ramus femoralis et ramus genitalis (n. genitofemoralis);
8 - n. obturatorius;
9 - vena cava inferior;
10 - aorta abdominalis;
11 - mm. psoas major et minor;
12 - vesica urinaria;
13 - rectum.

text_fields

text_fields

arrow_upward

1 - n. femoralis (бедренный нерв) (L1-L4); проникая через lacuna musculorum, выходит на переднюю поверхность бедра. Его мышечные ветви (rami musculares) иннервируют m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. pectineus. Иннервирует также кожу переднемедиальной поверхности бедра. Кожная ветвь бедренного нерва (n. saphenus - подкожный нерв) вначале проходит в canalis adductorius, где лежит впереди a. femoralis. Затем он прободает переднюю стенку канала и становятся поверхностным, сопровождает v. saphena magna. В области коленного сустава отдает r. infrapatellaris, которая иннервирует кожу медиальной поверхности коленного сустава, надколенника и верхней части голени. N. saphenus доходит по медиальному краю стопы до большого пальца, иннервируя кожу медиальной поверхности голени и стопы;

2 - n. cutaneus femoris lateralis (латеральный кожный нерв бедра) (L1-L2). Идет по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, прободает брюшную стенку, выходит на бедро и иннервирует кожу переднелатеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава;

3 - n. obturatorius (запирательный нерв) (L2-L4); выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит вперед и кнаружи по крестцово-подвздошному сочленению, проходит через запирательный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, приводящие мышцы бедра, m. gracilis, m. pectineus, тазобедренный сустав и кожу медиальной поверхности бедра;

4 - n. saphenus;
5 - rami musculares n. femoralis;
6 - ligamentum inguinale;
7 - m. rectus femoris;
8 - m. sartorius;
9 - m. pectineus;
10 - m. adductor longus;
11 - m. vastus lateralis;
12 - m. vastus medialis

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 30. Ветви поясничного сплетения и межреберные нервы:

1 - nn. intercostales;

2 - rr. cutanei anteriores;

3 - m. transversus abdominis;

4 - n. ilioinguinalis;

5 - n. iliohypogastricus;

6 - n. subcostalis;